Üreme Sağlığı Doğrular Yanlışlar

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Bu hafta sizlerle İzmir Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Derneği başkanı sayın Emel Acar,yönetim kurulu üyeleri, Doç.Dr.Esin Ceber ve Doç.Dr.Birsen Saydam’ın davetiyle ,İzmir İl Dernekler Müdürlüğünde, Lider Kadın projesi gereği hazırladığım sunumdan bazı kesitleri paylaşmak istiyorum.

Adet kanaması, rahim iç tabakasının hormonların etkisiyle kabarıp dökülmesidir, yumurtanın atılması adet kanamasıyla olmaz.

Adet kanaması 28 günde bir olur, ancak 7 gün once ve sonrası yani 21-35 gün arası olan adet kanamasındaki değişmeler normal kabul edilebilir.

Özetle,adet kanamasında ve yumurtlamada her an düzensizlik olabilir, yumurta erken veya geç çıkabilir ve cinsel beraberlik olup erkeğin tohum hücreleri yani spermlerle karşılaşıldığında adet döngüsünün herhangi bir günü istenmeyen gebelik oluşabilir.

Kadınlada ayda bir çıkan yumurta iki gün yaşar ve sadece bu sürede döllenme şansına sahiptir.Spermler ise genellikle kadın üreme organları içinde döllenmeden önce üç gün yaşayabilirler.Yumurtlama gününden üç gün öncesinden yumurtlamadan iki gün sonrasına kadar gebe kalma şansı veya riski mevcuttur.Ancak yumurtlama gününü kesin saptamak, gün hesabı yaparak yani takvim yöntemiyle mümkün değildir.

Diğer bir yanlış inanış da,yumurtlama zamanı her cinsel beraberlik olduğunda mutlaka gebe kalınacağıdır. Halbuki yumurtlama dönemini de içeren düzenli bir cinsel yaşamda her ay için gebe kalma şansı 35 yaş altında bir kadında %25 yani dörtte birdir. 35 yaş üstünde her ay için gebe kalma şansı azalacak %20 lere yani beşte birlere düşecektir.Bunları topladığımızda, kadın veya erkeğin üreme fonksiyonlarında herhangi bir anormallik yoksa, düzenli bir cinsel yaşamda bir yıl içinde çocuk sahibi olma olasılığı %85 civarında  olacaktır.

Bir kadın düzenli adet görüyorsa ,adet kanaması gelmeden yaklaşık 14 gün önce yumurtlaması %90 oluyor demektir. 

Kadınlarda yumurtlama dönemi yükselen öströjen hormonu etkisiyle rahim ağzından gelen sümüksü,şeffaf akıntıda artma olabilir.Birçok kadın için bu yumurtlama döneminin göstergesi olabilir.

Yumurtlaması olan kadınlarda,adet gelmeden bir hafta önce göğüste gerginlik, başağrısı,kasık ağrısı,şişkinlik ve sinirlilik gibi bulgular olabilir.Bu duruma premenstrual sendrom (PMS) adı verilir ve yumurtalıklarda yumurta çıktıktan sonra salgılanan progesteron hormonu nedeniyle olduğu kabul edilmektedir.Kısaca PMSin kadınlarda yumurtlamanın bir göstergesi olduğu söylenebilir.(Çocuk isteyen çiftlerde kadınlar açısından olumlu olduğu düşünülebilir,ancak kadının stresini  ve sinirini yansıttığı erkek için ayni şeyler söylenemeyebilr!)

Ayrıca, adet kanaması ilk günlerinde hafif bir sancı da kadında o adet döngüsü içinde yumurtlamanın olduğunun bir göstergesi olabilir.Ergenlikte genç kızların, ilk adet kanamasından sonraki ilk bir kaç yılda erken veya geç,kısa veya uzun düzensiz ancak sancısız adet kanaması gördüklerini,bir kaç yıl sonra da düzenli,ancak hafif sancılı adet kanaması gördüklerini hatırlatmakta yarar vardır.

Ancak şiddetli sancılı adet kanamalarında,kasık bel ağrısı arttığında ,cinsel beraberlikteki ağrılarda,kısırlık riskini de arttıran genç kız ve kadınların onda birinde görülebilen.endometriozis denilen hastalık da gözönünde bulundurulmalıdır.(Endometriozis,endometrium denilen rahim iç tabakasının farklı bir yerde ortaya çıkmasıdır.Üreme çağında ergenlikten menopoza yumurtalıktan salgılanan östrojen ve progesteron hormonları, rahim içindeki doku gibi bu dokunun da kabarıp dökülmesini sağlar.Örneğin buruna yerleşen endometriozis dokusu etkisiyle her ay burun kanaması olabilir.Karın içinde organlar arasındaki olabilecek kanama ise adezyon dediğimiz ağrı ve şişkinlik yapan yapışıklıklara neden olur.Yumurtalık kanallarındaki yapışıklıklar kanalların tıkanmasına,yumurtalık içinde kanayan endometriozis dokusu da eski kanın rengini verdiği çukulata kistlerine ve endometriomalara neden olabilir.İnfertilite durumunda veya 4cm çapından büyük endometrioma varlığında veya şiddetli adet sancısı,cinsel beraberlikte ağrı durumunda endometrioziste operasyon öngörülmektedir.Endometriozis, yumurtalıkta artık östrojen hormonu salgılanmayacağı için menopozda kaybolacaktır.Doğum kontrol hapları ve sadece progesterone içeren hormonlu rahim içi araç gibi yöntemler karın içinde farklı yerlerde yerleşmiş olan dokunun kabarıp dökülme miktarını azaltarak endometriozis yakınmalarını hafifletecektir.)

İlk adet kanaması genç kızlarda 9-14 yaşlar arasında görülebilir. Genellikle kızlarda memelerin büyümesinden bir yıl sonra ilk adet kanaması ortaya çıkar.Genç kızlarda yumurtalıktan salgılanan östrojen ve androjen hormonları etkisiyle  sekonder seks özellikleri dediğimiz,memelerin büyümesi,önce kasık bölgesinde, arkasından koltuk altında tüylenme ortaya çıkacak , sonrada  ilk adet kanaması gelecektir.Ayrıca ilk adet kanaması gelmeden,östrojen hormonu etkisiyle rahim ağzındaki bezlerden gelen salgının artmasıyla , genç kızlarda iç çamaşırına kadar geçebilen artan akıntıların gözlenmesi olağan bir durumdur.

Normal adet kanaması yukarıda da bahsettiğimiz gibi 21-35 gün arasında ortalama 28 günde bir görülür. Normal koşullarda  adet kanaması 2-7 gün arası, ortalama 5 gün sürer.Toplam kanama miktarı 30-50 ml arasındadır. Doğum kontrol hapı ve hormonlu rahim içi araç kullananlarda bu miktar 20 ml ye düşebilir .Bakırlı rahim içi araç kullananlarda bu miktar 80 ml ye yükselebilir.

Myomlar (iyi huylu rahim urları),bulundukları yerlere gore farklı bulgular verebilir;adet kanaması miktarını arttırabilir,adet süresini uzatabilr,adet sancısı,kasık ve bel ağrısı,cinsel beraberlikte ağrıya neden olabilirler. 40 yaş altında kadınların dörtte birinde, 40 yaş üstünde kadınların yarısında myomların ortaya çıkabileceği bilinmelidir.İlaçla tedavileri yoktur,Çok fazla yakınmaya neden olurlarsa,çok hızlı veya çok fazla büyürlerse operasyonla çıkarılmaları, artık çocuk istenmiyorsa rahim alınması önerilebilir. Myomlar kanser olmazlar,östrojene duyarlı oldukları için, kadın menopoza girince yani yumurtalıkları tükenip ostrojen salgılanmayınca yarı yarıya küçülürler.Ancak myomu olan kadınlarda adet kanaması miktarında ve kanama düzensizliğinde artış olduğunda ,endometrial hiperplazi dediğimiz rahim iç tabakasında kabarmalar gözönünde bulundurulmalı ve rahim içinden biyopsi(parça alınıp patolojik incelemeye gönderme)yapılmalıdır.

Endometrial hiperplazi rahim içinde progesteron hormonu etkisinin olmayışı ve karşılanmamış östrojen hormonu etkisi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Normal koşullarda yumurtalıkta ,yumurta çıkmadan östrojen,yumurta çıktıktan sonra da progesteron hormonu salgılanacaktır.Yumurtlamanın olmadığı adet döngülerinde kadının rahimin iç tabakası progesteron olmadan sadece östrojen hormonu etkisiyle gereksiz ve tehlikeli olarak kabarabilecek, düzensiz ve fazla adet kanamasına  neden olacak, rahim içindeki hızlı hücre bölünmesi ve çoğalması,endometrial hiperplaziden de öte ,uzun vadede rahim içi kanserine kadar ilerleyebilecektir.

Yumurtlama düzensizliği olan kadınlarda, rahim içinde östrojen hakimiyetinin fazla olduğu bilinmelidir.

Kadınların onda birinde görülen polikistik over sendromunun da ( PCOS) yumurtlama düzensizliğinin en sık nedenlerinden biri olduğunu vurgulamakta yarar vardır. PCOS lu genç kız veya kadınlarda ultrasonografi ile yumurtalıkların çevresini inci kolye gibi saran 3-5 mm çapında ondan fazla küçük kist gözlenir.Aslında bu görüntü kadınların dörtte birinde mevcuttur. Ancak PCOS lu kadınlarda yumurtlama düzensizliği ve östrojen hakimiyeti nedeniyle ,tekrarlayan adet geciklmeleri ,testesteron (erkeklik hormonu) hakimiyetiyle tüylenme (çene altı,göğüs arası ve göbek orta hatta), IGF1 (İnsülin growth faktor) etkisiyle de kilo alma , metabolik sendrom ve şeker hastalığı eğilimi mevcut olabilir.PCOS tedavisinde kilo vermek çok önemlidir.Kilo vererek vücut ağırlığının % 5 ini kaybetmek bile yumurtlamayı %30 oranda olumlu etkiler. Yumurtalıktaki küçük kistlerden  salgılanıp kana karışan testesteron hormonu, cilt altındaki yağ dokusunda, iki kat güçlü olan türevine dönüşerek tüylenmeyi arttıracağı için, kilo verip cilt alt yağ dokusunu azaltanlarda tüylenme hızı da ciddi oranlarda yavaşlamaktadır. Şeker hastalığı tedavisinde kullanılan metformin de PCOS lu kadınlarda metabolik sendrom ve diyabet tedavisinde gündemdedir.

PCOS ta yumurtlama düzensizliği ve progesteron salgılanmaması nedeniyle karşılanmamış östrojen hakimiyeti endometrial hiperplazi ve rahim içi kanseri riskini arttıracaktır. PCOS ta östrojen ve progesteron hormonlarını birlikte içeren ilaçlar kullanıldığında düzenli siklus döngüsü sağlanmış olacak ve rahim içi kanserinden de korunulmuş olacaktır.

Çoğumuzun bildiği gibi doğum kontrol hapları östrojen ve progesteron hormonlarını birlikte içerirler.Unutulmadan düzenli kullanıldıklarında rahim iç tabakası düzenli bir şekilde kabarıp dökülür,yani kanamalar düzene girer. Progesteron eksikliği olmayacağı için; endometrial hiperplazi ve bir kadında yaşam boyu karşılaşma şansı yüzde bir olan rahim içi kanseri riski de yarı yarıya azalacaktır. Doğum kontrol hapları kullanan bir kadında yaşam boyu görülme şansı 70 te bir olan yumurtalık kanseri riskinin %50, kaln barsak kanseri riskinin de %20-30 oranlarda azaldığını vurgulamakta yarar vardır.

Doğum kontrol hapları kullanan kadınlarda ; rahim iç tabakasının az kabarıp az dökülmesi nedeniyle,ultrasonografide rahimin içi ince görülecek,adet kanaması azaldığı için de kansızlık daha az karşımıza çıkacaktır.

Doğum kontrol hapı kullananlarda rahim ağzındaki akıntının yoğunlaşması nedeniyle, enfeksiyonlar iç üreme organlarına kolaylıkla ilerleyemeyecek, yumurtalık enfeksiyonları,kanalların tıkanması ,kısırlık ve döllenmiş yumurtanın yumurtalık kanalında ilerleyemeyip kalmasıyla ortaya çıkabilen dış gebelik riski daha az olacaktır.

Doğum kontrol hapları ; yumurtalıklardaki az gelişmiş küçük follikül kistlerinden salgılanan testesteron dediğimiz akne,sivilce ve tüylenmeden sorumlu olan erkeklik hormonunun etkisini de azaltarak bu sorunların tedavilerinde yardımcı veya etkili olacaktır.

Ayrıca drospirenone denilen sentetik progesteronu içeren doğum kontrol haplarının da premenstrual sendrom yakınmalarının tedavisinde kullanıldığı bilinmektedir.

Doğum kontrol hapındaki sentetik östrojen ve progesteron hormonları 24 saat içinde vücuttan atılmaktadır,yani gebelikten koruyucu etki 24 saat sürmektedir. Doğum kontrol haplarının kısırlık yapması söz konusu değildir.Bir gün unutunca bile istenmeyen gebelik riski artacak ,binde birden yüzde üçlere çıkacaktır.Özellikle 7 gün aradan geç yeni kutuya başlandığında veya ilk haplar unutulduğunda istenmeyen gebelik riski en fazla olacaktır.

Trombojenik mutasyon gibi pıhtılaşma riskinin arttığı durumlarda,35 yaş üstü fazla sigara içenlerde (Dünya Sağlık Örgütü 15 üzeri diyor,ancak günde 6 sigarayı geçmemekte yarar var!),150/90 mmHg üzeri tansiyonu olanlarda ve böbrek, göz deki kılcal damarları da etkilemiş olan uzun süreli şeker hastalarında doğum kontrol hapları önerilmez.

Doğum kontrol hapları kullanan kadınlarda basit yumurtalık kistleri ve dolayısıyla bunlarla ilgili komplikasyonlar (adet gecikmeleri,ağrı,kist çatlaması ve iç kanama, operasyon sonrası olabilecek yapışıklık ve kanalların tıkanmasına bağlı kısırlık vb) %70-80 oranda daha az görülür.

Bu noktada basit yumurtalık kistlerinden de bahsetmekte yarar vardır.Basit yumurtalık kistlerinin çoğunluğu kendi kendine 2 ay içinde kaybolurlar. Herhangi bir ilaçla tedavi edilmezler.Ultrasonografi ile siyah düzgün bir yuvarlak olarak izlenen basit kistler iki ay içinde kaybolmazlarsa kan tahlili yapılarak  Ca 125 gibi yumurtalık kanseri için tümör belirteçleri değerlendirilir ve operasyon gündeme gelebilir.

Ultrasonografide kistlerin içinde farklı ton ve kalınlıkta septasyon (bölme) lar ve/veya solid dediğimiz beyaz bölümler veya karnabahar gibi üreme gösteren çıkıntılar gözleniyorsa; her yaşta kız veya kadında yumurtalık kanseri riski gözönünde bulundurulmalı ve operasyon planlanmalıdır.

Son olarak yumurtalıkta kistlerin nasıl oluştuğunu ve yumurtalıkların nasıl çalıştığını özetleyelim.Yumurtalıkları kontrol eden hormonlar hipofiz dediğimiz beynin ön bölümündeki bir organdan salgılanır.Buradan salgılanan tüm hormonlar hem birbirlerinden,hemde feedback (geri bildirim) mekanizması ile kontrol ettikleri hedef organlarından salgılanan hormon düzeyinden etkilenirler.Hipofiz prolaktin hormonu salgılayarak emzirmeyi yönetir.Emzirme döneminde veya galaktore dediğimiz memeden sıvı ve süt gelmesi durumunda,prolaktin hormonu yüksekliği nedeniyle adet kanamaları ve yumurtlamalar düzensiz olacaktır.

TSH (Troid Stimule eden Hormon) da hipofizden salgılanır ve guatr yakınması olanlarda da adet ve yumurtlama düzeni bozulabilir.

ACTH (Adreno Kortiko Tropik Hormon) da hipofizden salgılanan ve böbrek üstü bezinden salgılanan kortizon hormonunu yöneten hormondur.Bu hormonların düzeyini olumsuz etkileyen Cushing sendromu gibi hastalıklar ve kortizon kullanımı da adet ve yumurtlama düzenini etkileyecektir.

Ayrıca GH (Growth Hormon-büyüme hormonu) da bu sistemi etkileyebilen hormonlardandır.

Hipofizden yumurtalıkları yöneten iki hormon (FSH ve LH) salgılanmaktadır.

Üreme çağının başı yani ergenlikle birlikte hipofizden salgılanan FSH(Follikül Stimule edici Hormon) etkisiyle,yumurtalıklarda follikül dediğimiz içinde yumurtanın bulunduğu kistçiklerden 8-9 tanesi büyümeye başlayacak, bunlardan bir tanesi dominant olarak diğerlerinin gelişimini baskılayarak 20-25 mm çapa kadar ulaşacaktır.

Follikülün gelişmesi kısa veya uzun zamanda olabilir,bu nedenle proliferasyon dediğimiz östrojen fazının ne kadar süreceği ve yumurtanın ne zaman çıkacağını söylemek her zaman mümkün olmayacaktır.Ancak ultrasonografi ile 10 mm çapa ulaşmış bir follikül saptandığında,bunun günde 2 mm civarında büyüyeceği ve ne zaman çatlayıp içinden yumurtayı çıkaracağı öngörülebilir.

Gelişen follikülden salgılanan östrojen hormonlarından E2 (Estradiol) endometrium dediğmiz rahim iç tabakasında proliferasyona yani buradaki hücre tabakasının artmasına ve rahim içinde kabarmaya neden olacaktır.

Kanalda ilerleyen, insan vücudunun en büyük hücresi olduğu halde  ancak 1 mm çapında olan yumurtanın ömrü erkeğin spermleriyle karşılaşmazsa 2 gün olacak ve görünmeden atılıp kaybolacaktır. Yumurta ,kanalda spermlerle karşılaşır ve döllenme gerçekleşirse,döllenmiş yumurta bir yandan bölünerek çoğalacak, diğer taraftan da kanaldaki dalgalanma ve sıvı akımıyla 5 gün yolculuktan sonra, yuurtalıktan salgılanmış olan östrojen ve progesteron hormonları etkisiyle hazırlanmış olan  rahim iç tabakasına yuvalanarak büyümeye devam edecektir. (Bu aşamada, gebelik ürününden salgılanan bHCG hormonu sayesinde adet kanaması gecikmeden bile kadının kanında gebeliğin saptanabilecektir.)

Gebeliklerin onda birinin ilk üç ayda düşükle sonlandığını, düşen gebelik ürününün %60 ında (anormal sperm veya yumurtayla döllenme nedeniyle,veya döllenme aşamasında bir anormallik nedeniyle) kromozom anomalisi (down sendromu gibi zeka özürlülüğü de yapabilen doğumsal hastalıklar)  saptandığı bilinmektedir.Kısacası,bebekte doğumsal hastalık varlığında gebeliğin düşükle sonlanma olasılığı yüksektir diyebiliriz.

Döllenmiş yumurta kanalda kalıp ilerleyemezse ki bu tüm gebeliklerin yaklaşık %1 inde karşımıza çıkan durumdur, dış gebelik oluşacak ve kadının yaşamını tehdit edecektir.Kanalda oluşan gebelik belli bir sure büyüdükten sonra kanalı yırtarak karın içinde kanamaya neden olacaktır.Dış gebelikler nadiren karın boşluğunda ve yumurtalık içinde bile oluşabilirler.

 Dış gebelikte de kanda bHCG denilen gebelik testi saptanacak,ancak bHCG rakamsal değerleri gün aşırı takiplerde iç gebelikteki gibi ikiye katlanacak şekilde yükselme eğiliminde  olmayacaktır.Dış gebelik tanı ve izleminde tekrarlayan bHCG ve tercihan vajinal ultrasonografi ile takip gerekmektedir. Erken safhada bHCG değeri 1000 iu/ml altında kalan dış gebeliklerin önemli bir kısmnın tedavi gerekmeden sadece gözlemle kendiliğinden kaybolabildiğini de burada belirtmeliyiz.

Hipofizden salgılanan LH hormonu etkisiyle çatlayan follikül içindeki yumurtayı kanala gönderdikten sonra büzüşecek corpus luteum( sarı cisim) oluşacaktır.Corpus Luteum genellikle 14 gün boyunca progesteron hormonu salgılar.Progesteron etkisiyle rahim iç tabakasında östrojen hormonunun oluşturduğu proliferasyon (gelişme) fazı ,sekresyon(salgıama) dediğimiz ikinci döneme geçer.Follikül çatayıp,yumurta kanala doğru yola çıktıktan 14 gün sonra corpus luteum artık progesteron hormonunu salgılamayacak ve rahim iç tabakası dökülmeye başlayacak yani adet kanaması gelecektir.

Hipofizden LH hormonu zamanında salgılanmaz ve follikül çatlamazsa büyümeye devam edecek ve follikül kisti dediğimiz 7-8 cm çapları geçebilen kistler ortaya çıkacaktır. Genç kadınlarda 7cm, ileri yaşta kadınlarda 5 cm e kadar çapları olan ve ultrasonografide basit görünümlü kistlerin 2 ay içinde kendiliğinden kaybolabildiklerini belirtmekte yarar vardır.

Son olarak yumurtalıkların östrojen ve progesteron hormonları salgılaması ve bu hormonların etkisiyle rahim içinin kabarıp dökülmesini (adet kanaması)ve yumurtlamayı yöneten hipofizin de hipotalamus gibi beynin üst merkezleriyle de etkileşim içinde olduğunu belirtmekte yarar vardır.Beyni etkileyen stress,yorgunluk,hava değişimi,yolculuk,kilo alma veya verme,fiziksel aktivite ve aşırı egzersizler de adet kanaması ve yumurtlama düzenini etkileyecektir.

Bu yazımızda üreme fonksiyonları, hormonlar ve konuyla ilgili sık karşılaşılan temel sorunları paylaştık.Yukarda bahsettiğimiz hastalık ve durumlar,diğer yazılarımızda ayrı başlıklar altında ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Sağlıklı günler dileğiyle