Bizim İzmir portalının değerli okuyucuları.Bu hafta sizlere kadınlarda üreme çağında sıklıkla karşılaşılan bir sorun olan adet kanaması düzensizliklerinden bahsedeceğim.
Menstrüasyon (adet kanaması), rahim iç zarını kaplayan tabakanın hormonal etkiyle kabarıp dökülmesidir. Kadında menstrüasyon, ergenlikle başlayarak menopozda sonlanacak şekilde üreme çağı boyunca devam eder.
Yeni doğan kız çocuklarında, anneden yani plasentadan gelen östrojen ve progesteron hormonları etkisiyle ilk 1,5 ay içerisinde rahim iç tabakası kabarıp dökülebilir. Yine bu dönemde kız bebekte akıntılar artmıştır ve dış genital organlar kabarık görünümdedirler. Bu dönemden sonra ergenliğe kadar hormon etkisi yoktur. Çocukluk çağında olabilecek genital kanamaların büyük kısmı içeri kaçan yabancı cisim kaynaklıdır. Nadir de olsa bu dönemde de iyi veya kötü huylu tümörler kanamaya neden olabilirler.
Üreme çağının başlangıcında, beyinde hipotalamustan tüm hormonların merkezi olan hipofize mesajlar gelmeye başlar. Hipofiz de yumurtalıklarda bu yaşa kadar hazır bekleyen folikülleri (östrojen hormonu salgılayan, içinde yumurta bulunan, sıvı dolu kistler) uyarmaya başlar. Az gelişen foliküller, bir erkeklik hormonu olan testosteron hormonu salgılarlar. Bu hormonların etkisiyle ergen kızlarda önce memeler büyümeye başlar, sonra genital bölgede ve koltuk altında tüylenmeler artar. Memelerin büyümeye başlamasından bir yıl sonra ilk adet kanaması görülecektir (menarş).
Menarş genellikle 9-14 yaşları arasındadır. Menarştan sonra ilk iki yıl içinde foliküllerden salgılanan östrojenin etkisiyle rahim iç tabakası düzensiz dökülecektir. Adet kanamaları erken veya geç olabilir, haftalarca sürebilir.
Yaklaşık iki yıldan sonra 2-2,5 cm çapındaki foliküller çatlayacaklar, içinden yumurtayı çıkaracaklar ve yerlerini sarı cisim dediğimiz corpus luteuma bırakacaklardır. Corpus luteumdan progesteron hormonu 14 gün süre ile salgılanacaktır. Önce östrojen sonra progesteronun etkisiyle düzenli adet kanamaları başlayacaktır.
Burada yumurtlamadan 14 gün sonra adet kanamasının geldiğini vurgulamakta fayda vardır. Yumurtlamalı menstrüel döngülerde progesteron etkisiyle adet öncesi göğüste gerginlik, karında şişlik gibi premenstrüel bulgular ve adetlerin hafif sancılı olmaya başlaması doğaldır. Düzenli menstrüel kanama 28 günde birdir ve 21-35 gün arası normaldir. 2-7 gün arası kanama olması (ortalama 3-5 gün) doğaldır. Kanama miktarı 50 ml (20-80 ml arası) dır. Normalde rahim içinde pıhtılaşmayı engelleyen maddeler salgılandığı için adet kanamaları pıhtısızdır. Kanama miktarı arttıkça bu maddeler yetersiz kalacağından pıhtılar görülmeye başlayacaktır.
Kanama düzensizlikleri hormonal nedenlere bağlı olabilir.
Hormonal nedenleri açıklamak için hipotalamustan başlayarak sırasıyla; hipofiz ve yumurtalıklardan kaynaklı nedenleri sayabiliriz.
Beyni ve psikolojik yapıyı etkileyen tüm nedenler (hava değişimi, yorgunluk, stres, kilo alıp verme, egzersiz) gibi nedenler menstrüel düzeni etkileyebilirler.
Hipofizi etkileyen hormonlar da adet düzenini etkileyen nedenler arasındadır. Örneğin göğüsten süt gelmesini sağlayan prolaktin hormonu emzirme dışında da adeti geciktiren en sık nedenler arasındadır. Tiroit hastalıklarının (guatr) adet düzensizliklerine neden olduğunu hepimiz bilmekteyiz. Yine hipofiz tarafından denetlenen ve böbrek üstü hastalıklarının adet düzenine etkisi yadsınamaz. Bu dokuları etkileyen bir çok ilacın ve hormonun da menstrüel düzeni etkilediğini bilmekteyiz. Nadir de olsa beyin ve hipofiz tümörleri de ayırıcı tanı da unutmamak gerekir.
Yumurtalıklara baktığımızda; polikistik over sendromunun adet düzenini en çok etkileyen hastalık olduğunu görürüz. Toplumun 1/10ini etkileyen bu sendromda tanı ultrasonografi ile her iki yumurtalıkta ondan fazla 3-5 mm çapında folikülün inci tanesi şeklinde dizildiğini görmekle rahatlıkla konabilir. Az gelişmiş bu foliküller testosteron ve östrojen salgılayacaktır. Folikül her ay içinde yumurta çıkacak kadar gelişemeyecek dolayısıyla corpus luteum ve progesteron hormonu olmayacaktır. Bu nedenle bu olgularda adetler gecikecek ve sadece östrojen etkisi ile düzensiz kanama olacaktır. Testosteron düzeyi yüksek olan bu olgularda tüylenme oranı da fazla olacaktır. Bu olgular genellikle diyabet eğilimlidirler.
Kilo alma eğiliminde olabilirler.İnsülin direncini etkileyecek metformin gibi ilaçlar önerilebilir.
Çocuk istedikleri dönemde bu olgular yumurtlamayı takviye edici ilaçlarla desteklemek gerekebilir ve kilo vermeleri tavsiye edilmelidir.
Hormon salgılayan iyi ve kötü huylu bazı yumurtalık tümörleri kanama düzensizliklerine neden olabileceklerdir.
Görüldüğü gibi hormonlara bağlı kanama düzensizliği arkasından progesteronla karşılanmamış östrojenin etkisiyle rahim iç tabakasının dökülmesine bağlıdır. Sadece birkaç kere olan kanama düzensizliklerinde progesteron içeren ilaçlar adetten 10-14 gün önceki dönemde başlanarak kısa süreli tedavi amaçlı olarak kullanılabilir. Yakınmalar devam ediyorsa asıl neden araştırılmalıdır.
Herhangi bir organik patoloji olmayan uzun süreli adet düzensizliklerinde tıbbi sakınca yoksa kullanılabilecek en iyi tedavi edici ilaçlar doğum kontrol haplarıdır.
Her doğum kontrol hapında sentetik östrojen ve progesteron bulunmaktadır. Haplar 24 saatte vücuttan atılırlar. 21 gün kullanıp yedi gün ara verilmelidir. Rahim iç zarı az ve düzenli bir şekilde kabarıp dökülecektir. Dolayısıyla menstrüel kan kaybı ve adet sancıları azalacaktır. Progesteronun etkisiyle de sadece östrojen etkisiyle kabaran rahim içi zarını baskılayarak rahim içi kanseri riskini %50 azaltacaktır. Haptan kana karışan hormonlar 24 saat boyunca hipofizden gelen uyarıları engelleyerek yumurtalıkta folikül oluşmasına engelleyerek yumurta oluşmasını engelleyeceklerdir. Hap bir gün dahi unutulunca bu baskı ortadan kalkacak, yumurta ve gebelik riski ortaya çıkacaktır. Hapların etkisinde ayrıca çatlayamayan foliküllerin oluşturduğu kist riskleri %75 oranında azalacak, yumurtalık kanserleri de %50 oranında daha az görülecektir. Östrojen hormonuna bağlı miyom dediğimiz iyi huylu rahim urları %30 oranında daha az karşımıza çıkacaktır. Yumurtalık ve rahim içi kanserinden koruyuculuk kullanım bittikten sonra 25 yıl daha devam edecektir.
Doğum kontrol haplarını, 35 yaş üstü fazla sigara içenler, yüksek tansiyon ve şekeri olanlar, tromboz ve pıhtılaşma riski olanlar dışında menopoza kadar yıllarca ara vermeden kullanılabileceğini vurgulamakta fayda vardır.
Organik nedenli kanama düzensizlikleri, vajina, rahim ağzı, rahim kanalı ve rahim içi kanallarla ortaya çıkabilirler. Vajende travmaya bağlı yırtıklar nadiren basit kistler kanamaya neden olabilirler. Vajen kanserleri çok nadirdir ve ileri yaşta görülür. Rahim ağzındaki değişiklikler genellikle kanlı akıntılara, cinsel beraberliklerden sonra ki kanamalara neden olabilirler. Ektopi dediğimiz rahim ağzındaki kızarıklıklar genellikle iyi huyludur. Ama mutlaka pap smear testi yapılması önerilir.
Erken yaşta cinsel beraberlik, sigara ve cinsel yolla bulaşan bazı HPV virüs modelleri genç yaşlarda ortaya çıkan rahim ağzı kanserleri riskini arttırır. Üreme çağında kadınlar her yıl düzenli pap smear yaptırmalıdırlar. Ek risk faktörü yoksa üç yıl arka arkaya smear yaptırdıktan sonra ileriki yaşlarda üç yılda bir smear alınabilir.
Polip dediğimiz rahmin ağzındaki et benleri de kanlı akıntı nedenleridir. Polipler rahmin ağzında ya da rahmin içinde bulunabilirler. Kötü huylu olmamakla birlikte bunlar küretajla çıkarılmalıdırlar.
Östrojen etkisinde kalmış rahim iç tabakasının hiperplazi dediğimiz değişiklikleri rahim içinden gelen organik kanama düzensizliklerinin en önemli nedenleri arasındadır. Kürtajla rahim iç tabakası temizlenir, patolojik tanı basit hiperplazi geldiğinde üç ay süre ile sadece progesteron içeren ilaçlar verilerek tedavi edilebilir. Üç ay sonra tekrar kürtajla tedavinin başarısı ve hiperplazinin kaybolduğu onaylanır. Devam eden veya atipik hiperplazilerde ileride rahim içi kanseri riski artacağından operasyonla rahmin çıkarılması gerekebileceği bile göz önünde bulundurulmalıdır.
Rahmin iç tabakasına bası yapan iyi huylu urlar olan myomlar da düzensiz kanamaların başlıca nedenidir. Rahmin kas tabakasında olan miyomlarda rahmin kasılmasını etkileyerek kanama miktarını uzatıp arttırabilirler.
Ayrıca bazı ilaçlar ve kanama-pıhtılaşma bozuklukları kanama düzenini bozacak organik nedenler arasındadır.
Hormonal düzensizliklere bağlı kanamalar, rahim iç zarının erken veya geç dökülmesi şeklinde olup uzamış ve düzenli kanamalardır. Organik kanamalarda ise belirli bir düzen yoktur, kanamlar fazla olabilir, değişik miktar ve düzensizlikte olabilir.
Gebelikten korunma yöntemleri ile kanamalar;
Rahim içi araç kullananlarda adet kanamaları uzun ve fazla olacaktır. Prostoglandin inhibitörü dediğimiz ilaçlar kanama kan kaybını %50 azaltacak fakat kanama gün sayısı aynı kalacaktır. Rahim içi aracın aşağı kayma durumunda kanlı akıntılar daha fazla görülecektir.
Progesteron içeren rahim içi araçla, başlangıçta uzun kanlı akıntılar ve düzensiz kanamalar olacak, belirli bir süreden sonra kanamalar azalacak ve gecikmeye başlayacaktır.
Yine sadece progesteron içeren cilt altı implant ve üç aylık enjeksiyonlarda aynı şekilde ilk altı ayda adet düzensizlikleri görülecek, daha sonra da aylar süren adet gecikmeleri olacaktır. Östrojen+progesteron içeren doğum kontrol hapı, aylık enjeksiyon, vajinal halka kullananlarda adet gecikmeleri ve adet düzensizlikleri daha nadir görülür. Menstrüel kanamalar bu kadınlarda daha azdır. Menstrüel düzensizliklerin tümü gebelikten koruyucu yöntem kullananlarda görülecek demek değildir. Hangi yöntemi kullanırsak kullanalım ilk üç ayda oluşabilecek kanama düzensizlikleri genellikle normal kabul edilebilir.
Menopoz öncesi dönemde yumurtalıktaki folikül azalacak ergenlik dönemindeki gibi sadece östrojen etkisinde (bazı aylarda yumurtlama, corpus luteum ve progesteron olmadan) disfonksiyonel kanamalar tekrar ortaya çıkacaktır. Daha sıklıkla ortaya çıkan kanamalarda progesteron, östrojen+progesteron kullanımı yeterli olabilir. Tekrarladığında rahim içinden küretajla örnekleme yapıp hiperplazi ve diğer değişiklikler ekarte edilmelidir.
Bu dönemde de adet kanamalarında gecikmeler olabilir, ek tedaviye gerek yoktur ancak tek tük yumurtlama olabileceğinden gebelik riski ekarte edilmelidir ve gebelikten koruyucu yöntemlerle önlem alınmalıdır.
Üreme çağının her döneminde kanama olsa bile gebelik ve dış gebelikler mutlaka ekarte edilmelidir. Bir yıl adet görmeyen kadına menopoz tanısı konabilir.
Menopoz ortalama 48-52 yaş arasındadır. Yumurtalıklarda foliküller kalmamıştır, yumurta çıkmaz, çocuk olmaz, östrojen yoktur, adet gelmez.
Menopozdan bir yıl sonra ortaya çıkan kanamalarda %50ye varan oranda rahim içi kanseri karşımıza çıkacaktır. Bu nedenle küretajla rahim içinden mutlaka örnekleme yapılmalıdır. Menopozda östrojen eksikliğine bağlı vajen dokusunda incelme (atrofi) bu dönemdeki kanlı akıntıların başlıca nedenidir. Östrojenli lokal pomadlarla rahatlıkla tedavi edilebilir.
Tüm kadınlara, menstrüel düzensizliğin tedirginliğini yaşamaması dileğiyle
