AİLE VE AİLE HEKİMLİĞİ

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Bu yazımda sizlerle geçen hafta sonu İzmir Tepekule Kongre ve Sergi Merkezi’nde düzenlenen 1.Temel Aile Hekimliği Sempozyumu’nun katılabildiğim bölümlerinden izlenimlerimi paylaşacağım.Doç.Dr.Kurtuluş Öngel’in sempozyum başkanlığını yaptığı, Uzm.Dr. Hüseyin Can ,Uzm. Dr. Tevfik Tanju Yılmazer’in sekreterliği üstlendiği sempozyumun düzenleme kurulunu; Dr. Özgür Alavcı, Uzm. Dr. Uğur Alfatlı, Uzm. Dr. Murat Altuntaş, Uzm. Dr. Kazım Çetinkaya, Uzm. Dr. Selami Doğan, Uzm. Dr. Yusuf Adnan Güçlü, Uzm. Dr. Özlem İlbi , Dr. Funda Öztekin, Dr. Mustafa Tokdemir ve Dr. Tuğba Urun oluşturmaktaydı.

 

Doç. Dr. Kurtuluş Öngel ,Aile Hekimi’ni şöyle tanımladı; ’’Yaş, cins, hastalık ayırt etmeksizin, bireysel, kapsamlı, sürekli, bütüncül sağlık hizmeti veren, tıp fakültesinden mezun olduktan sonra uzmanlık eğitimi almış, birinci basamak hekimidir.’’

1910’da Abraham Flexner’in tıp eğitiminde uzmanlaşmayı destekleyen raporunun ; A.B.D. ve Kanada’daki 162 tıp fakültesinin  incelenmesiyle hazırlandığını, eğitimdeki eksiklikleri ortaya koyan bu raporun, uzmanlaşma değişimine de öncülük ettiğini vurguladı. 1923 te tıp bilimlerinde uzmanlaşma sonucunda hastaların ortada kaldığını ve insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının olması gerektiğinin konuşulduğunu söyledi. O tarihlerde 12 milyon nüfusumuza karşın ülkemizdeki hekim sayısı toplam 554 idi. (21660 kişiye bir hekim düşüyordu).Ülkemizde 1947-1955 te sağlık merkezlerinde Genel Sağlık Uzmanlığı kavramı bulunduğunu,1970 lerde Birinci Basamak Uzmanlığı’nın tartışmaya başlandığını söyledi. Dünyada ise; açılış konuşmasında TAHUD (Türkiye Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği) Başkanı Prof. Dr. Okay Başak’ın da belirttiği gibi ; Aile Hekimliği  zaten,1969 da diğer branşlarla birlikte 20. Uzmanlık Disiplini olarak kabul edilmişti.

Ülkemizde Aile Hekimliği Uzmanlığı 05.07.1983’de Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde yer almıştır. 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir’deki Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastanelerinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi başlamıştır. 16 Temmuz 1993’de alınan 12547 sayılı YÖK kararı uyarınca; tıp fakültelerinde aile hekimliği anabilim dallarının kurulması uygun görülmüştür.1994 te aile hekimliği uzmanları akademik kadrolarda görev almaya başlamış ve ülkemizde günümüzde  20 profesör,50 doçent ve 200 öğretim görevlisi ,üniversiteler ve eğitim hastanelerinde üç yıl süren aile hekimliği uzmanlık dalında eğitim vermektedirler.

Ancak ülkemizdeki sistemde aile hekimliği tanımı farklıdır.3 yıllık bir uzmanlık eğitimi yerine tıp fakültesini bitiren pratisyen hekimler birkaç haftalık bir eğitimden sonra aile hekimi olarak görevlendirilmişlerdir. 2005 yılında Düzce’de başlayan pilot uygulama, günümüze kadar tüm Türkiye’ye yayılmıştır.

Doç. Dr. Kurtuluş Öngel ,aile hekimliğinin temel özelliklerini şöyle vurguladı;

1.Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasıdır. Açık ve sınırsız hizmet olanağı mevcuttur.Yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğinden bağımsız sağlık hizmeti verebilir.

2.Kolay ulaşılabilir (Coğrafi, ekonomik, kültürel)

3.Entegre ve koordine (Koruyucu,tedavi edici,rehabilite edici ve konsültasyon, sevk, takip hizmet basamakları arasında koordinasyon sağlayıcı)

4.Sürekli(Hastalığın belirli bir evresi ile sınırlı değildir; doğum öncesinden ölüm anına kadar sorumluluğu vardır)

5.Bütüncül (Sağlıkla ilgili fiziksel, psikolojik, sosyal bütün durumlar)

6.Kişisel (Birey merkezli -Hastalık yoktur, hasta vardır)

7.Kapsamlı(Bireye yönelik danışmanlık, sağlık eğitimi, tanı, tedavi ve rehabilite edici hizmetlerle sağlığın korunması ve geliştirilmesine yönelik kapsamlı hizmet) 8.Aile ve toplum yönelimli (Sorunların aile ve toplumsal örüntüleri,toplumun sağlık sorunları,diğer sektörler, meslek grup ve kuruluşları ile gönüllü kuruluşlarla birlikte entegre çalışma)

9.Gizlilik ve yakınlık (Yaşama yayılan, sürekli ve yakın bir ilişki)

10.Savunucu (Tüm sağlık konularında ve sağlık hizmeti veren diğer kişilerle ilişkilerinde hastasının yanındadır.)

11.Sağlık kaynaklarının etkili kullanımı (Reçete yazımı, uzmana sevk, konsültasyon, laboratuvar tetkikleri, yatarak tedavi.)

12.Özgün görüşme ve klinik karar verme süreci (Etkili bir iletişim,ayrışmamış hastalar,toplumdaki rahatsızlıkların sıklığının ve oranının belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci )

13.Ekip hizmeti(Diğer disiplinlerle, diğer sağlık personeli ile işbirliği yapar;

Gerektiğinde, sosyal hizmet, eğitim hizmeti, iş hizmeti verenlerle de işbirliği yapabilir.)

Doç. Dr. Kurtuluş Öngel ; ‘’Bugün aile hekimliği, genç bir disiplin olması, toplum gereksinimlerinin kazandırdığı dinamizmi, kaliteli hizmet sunumuna inancı, bu yolda geleceklerini ortaya koyarak çalışan yetişmiş kadrosu ve deneyimi ile; ülkemizin sağlıklı geleceğinin  güvencelerinden  birisidir.’’ diyerek sunumunu sonlandırdı.

Uz. Dr. Tanju Yılmazer’in sunumunun konusu ;’’Aile ve yaşam döngüsü’’ idi. ‘’İnsanlar bebekliklerinden yaşlılıklarına kadar birçok fiziki ve ruhsal aşamadan geçerler. Her evrede kişiler yeni durumlarla karşılaşırlar  ve bu durumlara uyum sağlayabilmek için yeni bilgi ve beceriler  edinmeleri gerekir.’’ diyerek sözlerine başladı.

Aile özelliklerinin ;aile büyüklüğü, şekli, kültürel arka planı, sosyoekonomik durumu, coğrafik yerleşimi, aile üyelerinin sağlık durumu, madde kullanımı ve fakirlik, özürlü üyenin varlığı  gibi özel durumların  olduğunu belirtti.

Ailedeki etkileşimleri ise ; esneklik (yeni  roller alabilme) ,ilişki ağı (toplumsal kaynakları kullanma) ,birliktelik ,denge kurma ,çatışma çözümü ve saygı oluşturma olarak sıraladı.

Aile işlevlerinin ise; Duygu(Duygusal bağ),kendilik saygısı(Bireysel kimlik, kendilik değeri ),ekonomi (Aile geliri) ,yaşamı sürdürme (Yiyecek, barınma, bakım) , sosyalizasyon ( Kişilerarası ilişkiler, sosyal beceriler) ,rekreasyon( Boş zaman etkinlikleri), eğitim (Meslek seçimi, eğitim düzeyi) olduğunu söyledi.

Aile işlevlerinde Circumplex modeli tanımladı; Uyum sağlayabilirlik   

(Yeni rollere ve stres altında değişen sorumluluklara uyum sağlama kapasitesi, çevreye tepki vermedeki değişim becerisi) ve  Kohezyon  (Ailenin bütünlüğü, duygusal bağlanmanın derecesi) un önemini vurguladı.

Uyum sağlayabilirliği; güç kullanımı ve paylaşımı, anlaşma biçimleri, geri bildirim,roller,kurallar ve karar verme süreçlerinin belirlediğini söyledi.

Kohezyon (bütünlüğü) ise ;her aile üyesinin deneyimlediği bağımsızlık ve özgürlük düzeyi,duygusal bağ, duyguların ifadesi,sınırlar, koalisyonlar, zaman, mekan kullanımı, arkadaşlar ve ilgilerin belirlediğini ifade etti.

Ailedeki herhangi bir değişikliğin (aileye yeni bir üyenin gelmesi, bir üyenin eksilmesi, üyelerden birinin hastalanması gibi)  aile ilişkilerinde yeni düzenlemeler gerektirdiğini belirtti. Geçiş dönemlerinde bu düzenlemelerin;  

Geçiş dönemlerinin kimlik çatışmalarını yeniden ortaya çıkardığını, çünkü kimlik aile içindeki rolle yakından ilişkili olduğunu söyledi.

Geçiş dönemlerinin zamanlamasının önemli olduğunu; Beklendik geçişlerin normatif- yavaş, beklenmedik geçişlerin ise kriz- ani olduğunu vurguladı.

Geçişlerin genellikle fark edildiğini ya da önceden bilindiğini; Beklenen değişimlere ailenin hazırlanmasının, geçişin başarılı olmasını sağladığını,   

öngörülemez hızlı ve dramatik değişimleri ise, stabilizasyon döneminin izlediğini söyledi.

Kişinin rolünün gereğini yapmakta güçlük çekmesini ‘’Rol gerilimi’’ olarak tanımladı; Rolünü gerçekleştirmede güçlük çeken bireylerin varlığında, ailenin geçişlerde daha büyük sorunlar yaşadığını ifade etti. Rol gerilimini aşmak için ise ; geçişi başarı ile sağlayan ailelerden örnek almak ,geçiş dönemlerinde kültürün bulduğu çözümlerden, ritüellerden yararlanmak, rolleri netleştirmek ve roller üzerinde fikir birliği oluşturmak, rollerin gereklerini belirli aralıklarla yeniden gözden geçirmek gibi çözüm yollarından bahsetti. 

Türkiye İstatistik Kurumu 2008 verilerine göre ülkemizde ortalama evlenme yaşının 26.2 kadınlar için ise 22.9 olarak belirtti.

Yine ayni kurumun 2006 verilerinde ülkemizde her beş çiftten biri akraba evliliği yapmıştı !!!!(%20.9)Akraba evliliği oranı kırsal kesimde % 24.6 ,kentlerde ise % 18.8 idi.

Yine ayni rapora göre kişilerin %95.7 birinci evliliğini,%4 ikinci evliliğini yapmışlar,%0.3 ise 3 ve daha fazla evlenmişlerdi.

2007 yılında 94 bin 219 çift boşanırken, bu sayı geçen yıl binde 1,40 artarak 99 bin 663'e yükseldi.

Boşanmaların en yüksek olduğu bölge binde 2,06 ile Ege Bölgesi olarak belirlendi.

Ege Bölgesi'ni binde 1,78 Batı Anadolu Bölgesi izledi. Kaba boşanma hızının en düşük olduğu bölgeler ise binde 0.50 ile Kuzeydoğu Anadolu ile Ortadoğu Anadolu Bölgeleri oldu. 

Boşanmaların yaklaşık yüzde 41'i evliliğin ilk beş yılı içinde, yüzde 23,1'i ise 16 yıl ve daha fazla süre evli olan çiftlerde gerçekleşti.

Ailenin ‘’Yaşam Döngüsü’’nde ;Bağımsızlık ,yeni evlilik dönemi, hamilelik ve doğum, anne-babalık, çocuk yetiştirme,çocuğu okula gönderme, ergenlik, yetişkin çocukların evden ayrılması,boş yuva,emeklilik, yaşlılık, dulluk gibi aşamalardan bahsetti. Aile yaşam döngüsünün aileyi zaman içinde değişen bir sistem olarak kurguladığını ve ailenin bu değişim süreci içinde geçirdiği evreleri betimlediğini anlattı. Bu nedenle aile yaşam döngüsünün zaman içinde ailenin karşılaşabileceği sorunları ve bu sorunlara yönelik sosyal hizmet müdahalelerini açıklamak için iyi bir harita sunduğunu belirtti. Evliliğin başlamasından, eşlerin ölümüne kadar geçen süreçte, roller ve ilişkilerde değişimin gerektiği farklı aşamalar olduğunu, döngünün her aşamasında ailenin çeşitli sorunlarla yüz yüze gelerek  yeni beceriler kazandığını, aile bu yeni duruma uyum sağlayamazsa krizlerin yaşanabileceğini belirtti.

1.Bağımsızlık evresi; Bu evre aile yaşam döngüsünde en kritik evredir. Bu dönemde birey duygusal, fiziksel, sosyal ve ekonomik olarak yeterli bir yetişkin haline gelir. Bu süreçte bireyin şahsi özellikleri ve karakteristikleri belirginleşir böylece bir kimlik gelişir. Yine bu dönemde kişinin özel hayatında da ciddi flörtler gibi değişiklikler yaşanır. Bu dönemde olası krizler: Duygusal, sosyal ve maddi açılardan aileden kopmakta güçlük yaşama, cinselliğin algılanışı ve yaşanışındaki farklılıkların krize dönüşmesi, evlilik kararının baskı altında verilmesi, söz nişan hazırlıklarında çiftin ailelerinin etkisine açık olması ve aileler arasında yaşanabilecek sorunlar.

2.Eş seçimi ve evlilik; Sağlıklı bir  aile yaşamının ön koşulu şüphesiz doğru ve sağlıklı eş seçimidir. Bireylerin aile kurmasında üç temel etmen vardır. Birincisi; ailenin toplumsal olarak desteklenen pozitif bir değer olması ikincisi; ailenin bir toplumsal norm olması üçüncüsü; bireylerin kendi ihtiyaçlarıdır. Evlilik kurulmasından sonra genelde ilk iki yıl çocuksuz aileler olarak yaşanır. Bu süreçte eşler eş olma rollerine uyum sağlarlar, birbirleriyle daha sıkı ve yoğun bir ilişki içine girerek birbirlerini daha yakından tanırlar. Bu dönemde olası krizler: Evlilik sürecinde yaşanan zorluklar (düğün, alışveriş),cinsel yaşamda karşılaşılabilecek güçlükler,çift yaşamına uyum sağlamada isteksizlik yada yetersizlik,ilişki içinde rol ve pozisyonların çok katı sınırlarla tanımlanması ve rol esnekliğinin olmayışıdır.

3.Ebeveynlik dönemi; Çocuk sahibi olduktan sonra çiftlerin ebeveynlik dönemi başlar. Bu dönem 4 evreye ayrılmıştır. Bebekli aileler,okul öncesi dönemde çocuğa sahip aileler,okula giden çocuğu olan aileler ve ergenlik çağında çocuğu olan aileler. Bebeğin gelişimini, uyumlu ve güvenli bir ortamda büyümesini, beslenmesini sağlamak için uzmanlardan yardım almak hem doğum öncesinde hem de doğum sonrasındaki süreçte çok önemlidir. Bu dönemde sosyal hizmet uzmanları aileye dönük bilgilendirici, yönlendirici ve ailenin ilişkide olduğu kurumlar arasında koordinasyon sağlayıcı olarak çalışabilir ve terapi hizmetleri sunabilir. 30 ay-6 yaş arası çocukları olan aileler okul öncesi dönemde çocuğa sahip aileler kategorisindedir. Bu dönemde ailede kardeşler sistemi gelişir, ailenin alt sistemleri çeşitlenir. Okula giden çocuğu olan aileler bu süreçte diğer rollerine ilaveten çocukların okula uyumları, okulda sosyalleşmeleri ve okuldaki başarılarını desteklemek gibi görevler üstlenirler. Ergenlik çağı kritik bir çağdır. Bu dönemde çocuklar hassas bir dönem geçirirler ve çeşitli savrulmalar yaşayabilirler. Bu noktada en önemli unsur “özgürlük ve sorumluluk” arasında denge sağlamaktır. Ergenlik çağının sorunsuz geçirebilmek için sosyal hizmet desteği almakta fayda vardır. Bu dönemde olası krizler: Ergenle kurulan ilişkide mesafe ayarlarının yapılamaması, ihtiyaç-beklenti-sorumluluk dengesinde yaşanan zorluklar, birden fazla çocuk varsa kardeşler arası problemler ve aile içinde kurulan koalisyonların olumsuz etkileridir.

4.Yetişkin çocuklara sahip aile evresi; Çocukların yetişkinliğe geçiş evresinde  çiftler kendi içlerinde yeni bir denge kurmak durumunda kalırlar. Bu denge, yetişkin olmuş çocukların  kendi sorunlarını kendilerinin çözmelerine ve hayatlarında tercihlerini özgür olarak yapabilmelerine olanak sağlayacak kök aile ortamının yaratılması için gereklidir. Bu evrede aile çocukların evden ayrılması ve kendi ailelerini kurması için yardımcı olmaya çalışır.Çocukların evden ayrılmalarıyla çift tekrar iki kişilik aile sistemine geri döner. Evden ayrılan çocuklar evlenir ve onlarda çocuk sahibi olursa çiftin büyükanne ve büyükbaba rolleri başlar. Bu dönemde olası krizler: Çocukların aileden ayrılmada güçlük çekmeleri, çocukların evde oluşu ile ertelenen yada maskelenen sorunların ortaya çıkması ve sağlık problemleridir.

5.Emeklilik ve yaşlılık evresi; Ebeveynler için alışılması en zor dönemlerden biridir. Sosyal hayatın azalmasına alışmak, yeni bir sosyal hayat kurmak ve yaşlılığı kabullenmek bu dönemde başarılması gerekenlerdir. Aynı zamanda yaşlılıkla beraber sağlık sorunları da ortaya çıkabilir. Yaşlılık süreci içinde çocuklarla ebeveynlerin ilişkileri bakma-bakılma sistemi açısından değişir. Yetişkin çocuklar ana babalarının ihtiyaçlarını  karşılamaya çalışırlar. Yaşlılık değişime ayak uydurmanın daha zor olduğu bir süreçtir, aynı zamanda yaşamda kayıplar, eş ölümleri bu dönemde yaşanır. Değişimlerin sert yaşandığı ve uyum yeteneğinin, enerjinin azaldığı bu dönemdeki değişimleri kabullenmek ve uyum için sosyal hizmete ihtiyaç duyulur. Bu dönemde olası krizler: Emekli oluştan sonra yaşanabilecek stres, işe yaramazlık duygusu,eşlerden birinin ölümü,hak ettiklerini düşündükleri ilgi ve saygıyı görememe,sağlık sorunları ve ölüm düşüncesidir.

Aile yaşam döngüsü modeli genel hatlarıyla aile yaşam evreleri hakkında bilgi verir. Ancak bu süreçteki krizler için her biri ayrı tanımlanabilecek komplikasyonlar vardır. Örneğin boşanma, ebeveynlerden birinin ölümü, çocuğun ölümü gibi...Tüm bu evrelerde aile yaşadığı problemlerin üstesinden gelemiyorsa aile terapisi almayı düşünebilir.

Türkiye İstatistik kurumu 2006 Aile Yapısı araştırmasında, anne-babaların gençlerle ilgili yaşadığı sorunlar; % 30.5 arkadaş seçiminde,% 28.1 harcama ve tüketim alışkanlığında,%26.1 kılık kıyafet tarzında,%19.6 yemek ve ev düzeni alışkanlığında, %18.9 eğlence alışkanlığında, % 16.4 aile içi ilişkilerde,%15.9 okul ve meslek seçiminde, %14.6 evlilik ve aile hayatına bakışta, %14.3 geleneklere bağlılıkta ,%13.8 akrabalık ilişkilerinde, %12.2 dini tutumlarında/ davranışlarda ve %7.2 siyasi görüşlerde olarak belirtilmiştir.

Eş ile yaşanan sorunlar ise ; % 34.8 ev ve çocuklarla ilgili sorumluluklar,% 31.6 gelirin yeterli olmaması, %31.2 harcamalar konusunda, %21.9 kıskançlık konusunda, %18.4 sigara alışkanlığı,%12.7 giyim tarzı konusunda, %12.4 iş ile ilgili sorunların eve taşınması nedeniyle, %11 görüşülen kişiler konusunda , %10.8 kadın/erkeğin ailesi ile ilişkiler konusunda,%4.7 alkol alışkanlığı nedeniyle,%4.1 dini görüşlerin farklılığı nedeniyle ve %1.7 kumar alışkanlığı nedeniyledir.

 

Uz. Dr. Tanju Yılmazer son olarak ,2006 araştırmasında kadın ve erkeklerin çocuklarıyla ilgili düşüncelerini de bir tabloda yansıttı. Buna göre ; Erkeklerin % 87.1i kadınların %81.4 ü çocuğun eşleri birbirine yaklaştırdığı görüşündeydiler. Erkeklerin %84ü  ,kadınların % 85.9 u her ailenin ekonomik durumuna göre çocuk yapmalı diyorlardı. Erkeklerin %89.3ü ,kadınların % 87.4 ü çocukların, yaşlılıklarında anne babalarına bakmaları gerektiğini düşünüyorlardı. Erkeklerin %75.8i, kadınların % 77.4 ü çocukların büyüyünce anne babalarına maddi katkı sağlayacaklarının beklentisi içindeydi. Erkeklerin %47.7 si kadınların ise %44 ü çocuğun, annenin sosyal, eğitim ve iş hayatını olumsuz etkilediğini belirttiler. Erkeklerin %44.6 sı kadınların ise %36.4 ü soyun devamını erkek çocuğun sağlayacağını ifade ettiler. Erkeklerin %33.8 i, kadınların %33.6 sına göre çocuk sahibi olan kadın olmayana göre daha itibarlıydı. Erkeklerin %32.6 sı kadınların %31.3 ü erkek çocuğun annenin itibarını arttırdığına inanıyorlardı. Erkeklerin %21.9 u ve kadınların %21.2 si çocuğun babanın, sosyal, eğitim ve iş hayatını olumsuz etkilediğini düşünüyorlardı.

Yar. Doç. Dr. Hüseyin Can ‘ın sunumunun konusu ise ‘’Aile ve Toplum Sağlığı Hizmetlerinde Toplum Temelli Bakım Anlayışı ‘ idi ve evde verilen sağlık hizmetlerinden bahsetti. Toplum temelli bakımı; Gereksinim içerisindeki yaşlı bireylere ,özürlü bireylere, süreğen hastalığı olan bireylere yönelik bir hizmet modeli olarak tanımladı. Burada öncelikli hedefin; geçmişte  yardıma gereksinim duyan muhtaç durumdaki bireylerin korunması ve bakımı iken, bugün bireyin yaşam kalitesinin geliştirilmesi olduğunu belirtti.

 

 Bu yazımda 1.Temel Aile Hekimliği Sempozyumu’nun katılabildiğim bölümlerinden izlenimlerimi yansıtmaya çalıştım.Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesinde rotayonlarında eğitimlerine biraz olsun katkıda bulunmaktan onur duyduğum değerli aile hekimi arkadaşlarımı görmek ve onların sıcak ilgisiyle karşılaşmaktan duyduğum memnuniyeti sizinle paylaşmak isterim. Uz. Dr. Selami Doğan’a ,Yar.Doç.Dr. Hüseyin Can’a ve Uz.Dr.Tanju Yılmazer ‘e bu yazımla ilgili kaynakları tarafıma ilettikleri için içten teşekkürlerimi sunarım.