DIŞ GEBELİK VE NEDENLERİ

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Şeker bayramı tatili nedeniyle yazılarıma bir hafta gecikmeyle devam ediyorum. Bu hafta sizlere kadın yaşamını tehdit edebilen dış gebelikten bahsedeceğim.

 

Dış gebelik (ektopik gebelik) eski yunanca Ektopos (dışarıda) ile gebelik kelimelerinin birleşmesiyle açıklanabilir ve gebelik ürünün (fetus ve plasenta) rahimin dışında herhangi bir yerde yerleşmesiyle tanımlanabilir. Normal koşullarda rahim iç tabakasına yerleşen ve büyüyen gebelik ürünü, rahmin dışında çoğunlukla yumurtalık kanalında kalarak büyümeye çalışmaktadır. Ancak yumurtalık kanalında  kalan gebelik , rahim içinde büyüyen gebelik gibi büyüyemeyecektir. Rahim dışında oluşan dış gebelik belirli büyüklüğe ulaşınca ,içinde bulunduğu yumurtalık kanalı veya diğer dokuyu yırtıp parçalayarak karın boşluğunda kanama(iç kanama) oluşturacak ve kadın yaşamını tehdit edecektir. Kısaca dış gebelikte fetus ,hiç bir zaman 40 haftalık gebelik sonuna erişecek kadar büyüyemeyecek, canlı bir bebek doğamayacak  ve zamanında müdahale edilmezse iç kanama sonucunda kadın yaşamını kaybedecektir.

Ektopik gebelik oranları geçmiş yıllara oranla günümüzde çok artmıştır. Tüm gebeliklerin yaklaşık yüzde biri dış gebeliktir. Bu oran bazı ülkelerde 1/40 a kadar çıkmaktadır. Ektopik gebeliklerin %85 -90 ı daha önce doğum yapmış kadınlarda görülür.

Normal koşullarda gebeliğin oluşması için yumurtalıktan ayda bir (yumurta adet kanaması gelmeden 14 gün önce çıkar)çıkan ve yaklaşık iki gün yaşayan milimetrenin beşte bir büyüklüğünde olan (kadın yumurtası insan vücudunun en büyük hücresi) kadın yumurtası , yumurtalık kanalında spermlerle (erkek tohum hücreleriyle)karşılaşır. Her cinsel beraberlikte  semenin onda birini oluşturan yaklaşık yüz milyon spermin çoğunluğu,rahim ağzı ve rahim içinde kadının salgılarında bulunan antikorlar ve kimyasal maddeler  tarafından parçalanacak ancak bin tanesi kadının yumurtalık kanalına ulaşabilecektir. Erkek tohum hücrelerinin kadın yumurtalık kanalında üç güne kadar yaşadıkları bilinmektedir. Spermlerden sadece bir tanesi  kadının yumurtalık kanalı içinde, karşılaştığı yumurtayı dölleyecektir. 35 yaş altında bir kadında bir ay içinde döllenme olasılığı %25,35 yaş üstünde bir ay içinde döllenme olasılığı %20 dir.(istediğiniz ay gebe kalma olasılığınız en fazla dörtte birdir). Döllenmiş yumurta beş gün yolculuktan sonra rahim iç tabakasına yuvalanacak ve gebelik rahim içinde büyümeye devam edecektir. Ancak gebelik rahim içine ulaşamazsa kanalda kalıp orada büyümeye çalışacak ve dış gebelik oluşacaktır.

Dış gebelikleri %80 i yumurtanın çıktığı tarafta bulunmaktadır. Dış gebeliğin geliştiği kanal tarafındaki yumurtalıkta yumurta çatladıktan sonra oluşan korpus luteumun (sarı cisim) görülebilmesi , bizi ultrasonografi ile erken safhada çok zor olan dış gebelik tanısını koymada yönlendirebilir.

Dış gebeliklerin büyük çoğunluğu yumurtalık kanalının yumurtalığa yakın ampüller kısmı denilen bölümünde oluşacaktır(% 80). Yumurtalık içinde(% 0.2), karın boşluğunda(%1.4), kanalın rahime giriş bölümünde (kornual gebelik-%2),rahim ağzı kanalında (servikal gebelik-% 0.2) oluşan dış gebeliklerde mevcuttur.1937-2009 arası bir literatür taramasında herhangi bir nedenle operasyonla rahmi alınan 56 kadında sonradan karın boşluğunda gebelik oluştuğu bildirilmiştir.

Geçirilmiş bir enfeksiyonun yumurtalık kanalında yapışıklık oluşturması ve kanalda döllenmiş olan yumurtanın rahme doğru ilerlemesini engellemesi dış gebeliğin en büyük nedenleri  arasındadır. Cinsel yolla bulaşan Klamidya enfeksiyonu da kanallarda yapışıklık oluşturan(hatta kanalları tıkayarak kısırlığa neden olabilen)ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların başında gelmektedir. Klamidya % 80 oranda erkekten cinsel ilişki yoluyla bulaşan gonore (bel soğukluğu)ile birliktedir ve kadında genellikle hiçbir bulgu vermez. Kadınların %50 sinden fazlası klamidya ile karşılaştığının farkında bile değildir. Bel soğukluğu (gonore)etkeni  ile yumurtalık kanalı iltihabı (salpenjit) geçiren kadınlarda dış gebelik riski dört kat artar.Yumurtalık kanalındaki hasar riski  birinci salpenjit atağında %13,ikincisinde % 35, üçüncüsünde %75 tir.Jinekolojik muayenede rahim ağzından gelen iltihaplı akıntının mikroskopla incelenmesinde 10 dan fazla lökosit denilen enfeksiyon savunma hücresi varlığıyla kuşkulanılır ve özgün klamidya kültüründe etkenin üretilmesiyle(her zaman mümkün değildir) tanı konabilir.Erkekte bel soğukluğu tanısı konduğunda,hem eşi ve cinsel partneri gonore açısından tedavi edilmeli,hem de her ikisine de klamidya tedavisi için doksisiklin içeren antibiyotiklerin düzenli kullanılması önerilmelidir . Gonore tedavisinde ise CDC nin Temmuz 2012 de güncellenen yönergelerine mutlaka uyulmalıdır. Kadın veya erkeğin önceden korunmasız olarak (prezervatif kullanmadan)farklı  partnerle cinsel ilişkide bulunmuş olması ,kadın hamile kaldığında dış gebelikle karşılaşma riskini arttıracaktır.

Kadının önceden geçirmiş olduğu bir karın içi operasyon da kanallarda yapışıklık yaparak ,döllenme olduğunda yumurtanın kanalda kalmasına ve dış gebeliğe neden olabilir. Örneğin apandisit için geçirilmiş olan operasyonda, özellikle apandisit patlamış ve enfeksiyon karın boşluğuna yayılmışsa kanallarda yapışıklık ve tıkanma olasılığı da artacaktır. Yumurtalık kistleri, myom(rahim iyi huylu urları) çıkarmak için uygulanan operasyonlarda da karın içinde yapışıklık şansı her zaman vardır. Laparotomi(karnı açarak) veya laporoskopi(karın boşluğuna ışıklı boru göndererek) uygulanan operasyonlarda da kanallarda yapışıklık oluşabilir. Kanallardaki tıkanıklıkları açmak için uygulanan operasyonlardan sonra da dış gebelik riski artmaktadır.

Kürtaj geçirmiş olan kadınlarda operasyonda veya operasyon sonrası hijyene özen gösterilmediğinde rahim ağzından yumurtalık kanalına enfeksiyon yükselme riski artacak, oluşabilecek enfeksiyon kanallarda yapışıklık yaparak kadın daha sonra hamile kaldığında gebeliğin rahim dışında ,ektopik olma riski artacaktır.

Daha önce dış gebelik geçirmiş olan bir kadında tekrar dış gebelikle karşılaşma riski 7-13 kat arası artmaktadır. Genelde ektopik gebelik geçiren bir kadının normal gebelikle karşılaşma olasılığı %50-%80 arası değişmektedir. Ancak dış gebelik geçiren bir kadın %10-%25 tekrar dış gebelikle karşılaşacaktır.

Rahim içi araç (spiral) kullananlarda dış gebelik riskinin arttığı söylenmektedir. Ancak rahim içi araç kullanırken kadınlarda istenmeyen gebelik riski yüzde birdir. Rahim içi araca rağmen kadın gebe kalırsa bu yüzde bir gebeliğin, yüzde üçü -dördü (en fazla on bin de dört olasılık) dış gebelik olacaktır. Gebelikten korunmayan bir kadında dış gebelik riski ise çok daha yüksek (yüzde bir ) olacaktır.

Sadece progesteron hormonu içeren gebelikten korunma yöntemleri kullananlarda çok nadir istenmeyen gebeliklerle karşılaşılır. Ancak sadece progesteron içeren yöntem kullanırken gebe kalındığında  progesteronun yumurtalık kanalındaki peristaltik(dalgalanma) yavaşlatıcı etkisiyle döllenen yumurta kanalda kalabilir ve dış gebelik riski artabilir. Örneğin ülkemizde bulunan hormon içeren rahim içi araç (Mirena) ile istenmeyen gebelik riski beş yüz de birin altındadır.Bu beş yüzde birin ancak %24-26 sı dış gebelik olacaktır.Özetle sadece progesteron  hormonu içeren; Mirena,kola takılan implant (İmplanon) ve üç aydabir enjeksiyon(DMPA-Depoprovera ),sadece progesteron içeren hap (Cerazette) ile gebelikten korunanlarda nadir de olsa istenmeyen gebelik oluştuğunda dış gebelik mutlaka ekarte edilmelidir.

Bir daha çocuk istemedikleri için operasyonla kanalarını bağlatan kadınlarda (tüp ligasyonu) , operasyonda kullanılan tekniğe bağlı olarak binde bir ile binde dört arasında istenmeyen gebelik oluşma riski mevcuttur. Kanal bağlanmasına rağmen oluşabilen bu istenmeyen gebeliklerde %30-%50 ye varan oranda dış gebelikle karşılaşma riski mevcuttur. Özellikle laparoskopi ile kanalları bağlarken barsaklara ve diğer çevre dokuyu daha az yakarak hasar verme riski nedeniyle tercih ettiğimiz bipolar koter uygulamaları ile tüp ligasyonu uyguladığımız kadınlarda dış gebelik riski daha fazladır.Bu risk 35 yaş altı kadınlar için daha fazladır.Dış gebeliklerin,kanallar  bağlandıktan iki yıldan sonra ortaya çıkan istenmeyen gebeliklerde oranlarının fazla olduğu belirtilmiştir.Kanal bağlandıktan sonra bir yıl içinde gebelik oluşursa bunların sadece % 6 sı dış gebeliktir.

Dış gebelik oluşan kadınların üçte biride sigara kullanımı bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Sigara yumurtalık kanalları (fallop tüpleri) içindeki siliar (kılcal,kirpikli) hücrelere hasar vererek kanaldaki  salgı akımını ve yumurtayı taşıyan kanaldaki hareketi yavaşlatabilir.Ayrıca sigara içenlerde yumurtlamanın gecikmesi,kanaldaki dalgalanma ve rahim kasılmalarının değişmesi ve değişen bağışıklık sistemi de sigara içenlerdeki dış gebelik risk faktörü olarak düşünülmektedir. Özetle sigara içenlerde içmeyenlere göre dış gebelik riski 1.6 ile 3.5 kat arası artmaktadır ve sigara içme dozunun da önemli olduğu düşünülmektedir.

 

Tedavi olsun olmasın, iki yıldan fazla istendiği halde çocuk olmayan infertil kadınlarda dış gebelik riski artmaktadır. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniğiyle gebe kalanlarda dış gebelik riski %4 lere kadar çıkmaktadır.(kanalları yapıştıran, tıkayan altta yatan nedenlerde bağlı değişir.)Kısırlık tedavisinde yumurtlamanın desteklenmesi için hap veya enjeksiyon kullananlarda bir çalışmada dış gebelik riskinin 4 kat arttığı bildirilmiştir. Çıkan çok sayıda yumurtanın ve yükselen hormon düzeyinin dış gebelik riskinin artmasında belirleyici faktör olduğu düşünülmüştür.

 

Tüp bebek gibi yardımci üreme teknikleriyle gebe kalan kadınlarda , rahim içinde gebelik bulunmasıyla birlikte ayni anda rahim dışında ikinci bir yerde dış  gebelik  bulunması  (heterotopik gebelik)daha fazla görülmektedir.Heterotopik gebelik normalde 30.000 de bir karşımıza çıkarken,yardımcı üreme teknikleri sonucu gebe kalanlarda %1 e varan oranlarda karşımıza çıkmaktadır.

İleri yaşın dış gebelik için risk faktörü olduğu düşünülmektedir.35-44 yaş arası gebe kalan kadınlarda dış gebelik riski 15-24 yaş arası gebe kalan kadınlardan 3-4 kat  daha fazladır. Bir açıklamaya göre kanallardaki dalgalanmayı sağlayan kaslardaki elektriksel aktivitenin yaşlanmaya bağlı azalması dış gebelik riskini arttırmaktadır.

Salpingitis isthmica nodosum;Tubanın(yumurtalık kanalının=fallop tübü) en iç tabakasını oluşturan epitelin,tubanın kas tabakası arasında (myoepitel) veya çevreleyen dış zarında  (seroza) olması durumudur.Dış gebelik nedeniyle uygulanan operasyonlarda tubadan alınan parçaların %50 sinde salpingitis isthmica nodosum saptanmıştır.Bu durum doğuştan veya sonradan edinilmiş olabilir.Genital bölgede tuberkuloz geçirmiş olanda görülebilir.Şiddetli adet sancısı,cinsel  ilişkide ağrı ve kanallarda yapışıklık riskini arttıran endometriozis te de salpingitis isthmica nodosum görülmektedir.

DES (dietilstilbestrol)kullanımı; 1971 den önce milyonlarca kadın gebelikte düşük tehdidini engellemek amacıyla DES kullanmıştır. Hamileliğin DES kullanan annelerin kızları büyüyüp gebe kaldıklarında; düşük ,dış gebelik hatta kısırlık riskleri artmaktadır.

Dış gebelik riskini arttıran diğer risk faktörleri arasında müllerien anomaliler dediğimiz kadınların yüzde üçüne kadarında görülen doğuştan çift rahim, T şeklinde rahim gibi üreme organlarının doğuştan anormallikleridir. Akraba evliliklerinde ve akrabalarında bu anomaliler görülen kadınlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır.Bu anormalliklerin bazılarında kanallar normalden uzundur.

Gelecek haftaki yazımızda ; dış gebeliklerin tanısındaki (BHCG,progesteron,ultrasonografi), izlemindeki (erken safhada bir bölümü kendiliğinden kayboluyor) ve tedavisindeki ayrıntılardan bahsedeceğiz. Sağlıklı günler dileğiyle