Yazı Boyutu:
Bizim İzmir portalının değerli okurları.Geçen haftaki yazımda sizlerle paylaşmaya başladığım, Türk Jinekoloji Derneği Eskişehir Şubesi Toplantısından ve doğum kontrol haplarıyla ilgili sunumumdan kesitleri yazmaya devam ediyorum. Linkte yazımın 1. Bölümü;
Doğum kontrol haplarına ne zaman başlayabiliriz?
Doğum kontrol haplarına ilk olarak adet kanamasının 1. Günü başlarsak o aydan itibaren, ilk kullandığımız adet döngüsü boyunca da gebelikten koruyacaktır.
ESC(European Society of Contraception-Avrupa Gebelikten Korunma Derneği)nin 2011 Litvanya toplantısı sonucu consensus önerilerine göre doğum kontrol hapları menstruel siklusun herhangi bir gününde başlanır,ancak haplar 5. günden geç başlanırsa 7 gün ek korunma yöntemi kullanılması önerilir.
Doğum kontrol hapları menstruel siklusun(adet döngüsünün) herhangi bir günü kullanıma başlanılabilir,bu duruma Quick Start denir, ancak kullanıma başlamadan önce o adet döngüsü boyunca korunmasız cinsel ilişki olmamalıdır.Kanıta dayalı tıp çalışmaları Quick Start ile doğum kontrol hapı başlayanlarda ,menstruel siklusun ilk günü başlayanlar arasında istenmeyen gebelik riskinde ve yöntem devamlılığında herhangi bir fark olmadığını belirtmişlerdir.
Quadrifazik dediğimiz, adet döngüsünü taklit edecek şekilde her hapta farklı ve düşük dozlarda östrojen ve progesterone içeren hapta ise (ülkemizde yeni kullanıma sunulan Qlairista) Quick Start yöntemi ile siklusun herhangi bir günü doğum kontrol hapına başlanması önerilmemelidir.
Postabortif(istemli veya istemsiz düşük kürtajı arkasından) 5 gün içinde doğum kontrol haplarına başlanabilir.Çünkü birinci trimester (ilk üç ay) düşüklerinin hemen ardından ilk 10 gün içinde kadında ovulasyon(yumurtlama) olabilmekte ve istenmeyen gebelik riski ortaya çıkmaktadır.
İlaçlı düşük yönteminde ise misoprostol içeren ikinci hapın uygulandığı gün doğum kontrol haplarına başlanılabilir.
Doğumdan sonra doğum kontrol hapına ilk ne zaman başlanacağı konusu geçmiş yıllarda tartışma konusu olmuştur; Emzirmeyen kadınlar doğumdan 3-4 hafta sonra doğum kontrol haplarına başlayabilirler.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) en son 2008 de güncellediği Kontraseptif Uygunluk Kriterleri-gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütleri ne göre emziren kadınlar doğum kontrol haplarını doğumdan en erken 6 ay sonra güvenle kullanmaya başlayabilirlerdi. Ancak Amerik Birleşik Devletleri nde CDC(Central for Disease Control-dünyada da bilimsel değerlendirmeleri ve kriterleri yaygın kabul gören kuruluş) emzirme,anne sütü ve doğum kontrol hapının etkileri konulu tüm bilimsel çalışmaları değerlendirmiş, yeni düşük doz hapların emzirme ve anne sütüne belirgin olumsuz etkileri olmadığını belirleyince,2011 de doğum sonrası gebelikten korunma yöntemleri ölçütlerini güncellemiş ve doğum kontrol haplarının emziren kadınlarda da doğumdan 1.5 ay sonra güvenle kullanmaya başlanılabileceğini belirtmiştir. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6026a3.htm?s_cid=mm6026a3_w
Bu noktada DSÖ ve CDC gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütlerinden bahsetmek isterim.1994 yılı öncesi; Hangi gebelikten korunma yöntemlerini kimlerde kullanabiliriz? Kimlerde kullanamayız? Kimlerde hangi yönteme ne zaman başlarız? Kimlerde hangi yöntemlerin kullanımına devam edemeyiz? gibi sorulara dünyanın değişik bölgelerinden değişik uzmanlardan farklı yorumlar geliyor , kısaca her kafadan bir ses çıkıyordu.
1994de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) konuyla ilgili 21 ülkeden uzmanları bir araya getirdi. İki ayrı grupta çalışan uzmanlar 1960 tan günümüze ,dünyanın her yerinden ,gebelikten korunma yöntemleri ile ilgili bilimsel değeri yüksek (metaanalizler,randomize kontrollü çalışmalar) ve kanıta dayalı diğer tüm çalışmaları iki yıl boyunca değerlendirdikten sonra 1996 da ilk dökumanalarını yayınladılar. Dünyanın her yerinde doğum kontrol yöntemlerini zamanında ve doğru kullanmayı sağlayan ölçütler ve güvenlik standartları oluşturdular.
2000 ve 2003 bir araya gelen uzmanlar ,konuyla ilgili yeni çalışmaları daha önceki sonuçlara entegre ederek güncellediler.Keşke tıbbın her dalında doğum kontrol yöntemleri gibi herhangi bir konuyla ilgili ,bilimsel çalışmalarla sürekli güncellenen ölçütler ve yönergeler olsaydı!
DSÖ gebelikten korunma yöntemleri uygunluk ölçütleri en son Nisan 2008 de 23 ülkeden 43 uzmanın katılımıyla revize edilerek güncellendi.DSÖ nun 2014 te yeni güncellemesi bekleniyor.DSO konuyla ilgili uzmanlardan yeni kriterleri oluşturacak çalışmaları 2013 Haziranına kadar bekliyor.
ABDdeki uzmanlar uzun yıllar DSÖ kriterlerini kabul etme konusunda çekingen davrandılar.Ancak CDC 2010 da kendi toplumu için ,DSÖ ölçütleri üzerine yeni bilimsel çalışmaları da ekleyerek revize etti ve kendi kriterlerini oluşturdu.2011 de yeni bilimsel çalışmaları da ekleyerek doğum sonrası dönem için gebelikten korunma yöntemleri kriterlerini (ölçütlerini) güncelledi.Bu güncellemelerden bazıları doğum sonrası dönemde yöntem kullanımında yeni bir çağ açma niteliğindeydi.(Doğum kontrol haplarının emziren kadınlarda doğumdan 1.5 ay sonra güvenle kullanılabileceği gibi)Gelecek yazımızda güncel bilgilerle kimler hangi durumlarda hap kullanabilir?,Kimler kullanamaz? Ayrıntıları ile paylaşacağız.
Doğum kontrol haplarını unutursak ne yapmalıyız?
Öncelikle bir hap unutulduğunda ;hatırladığımız dakikada o hapı almamız ve sırası gelen hapı da zamanı gelince almamız gerekiyor.İki hap unutulduğunda ise eğer ilk haplar unutulmuşsa iki gün ikişer hap almak gerekiyor ancak 7 gün ek bir yöntemle korunmak gerekiyor.Son haplardan iki tane veya 3 hap unutuldu ise o kutu atılarak yeni kutuya başlamak gerekiyor,ayrıca 7 gün boyunca ek gebelikten korunma yöntemi kullanmak gerekiyor. Ancak Qlairista kullananların hapı unuttuklarında 9 gün ek yöntemle korunması gerekiyor.
ESC nin 2011 Litvanya semineri sonrası consensus kararındaki önerilere göre;
Doğum kontrol hapı kullanırken 24 saatten fazla gecikilirse unutulmuş hap olarak tanımlanıyor. Bir hap unutursa ek bir yöntemle korunmaya gerek olmadığı, iki hap unutulursa 7 gün ek yöntemle korunma gereği vurgulanıyor.
Bu arada doğum kontrol hapı kutusundaki ilk haplar unutulduğunda veya yeni kutuya 7 gün aradan geç başlandığında istenmeyen gebelik riskinin daha fazla olduğunu vurgulamakta sanırım yarar var.
Doğum kontrol hapları feedback dediğimiz geri bildirim mekanizmasıyla salgıladıkları ve kanda dolaşan östrojen ve progesterone hormonu ile hipofizi baskılayarak,buradan salgılanan ve yumurtalıkta follikül denilen içinde yumurtanın geliştiği kistin gelişimini etkileyen FSH (Follikül Stimulan Hormon) ve LH (Luteinizan hormone-follikülü çatlatarak yumurtanın çıkmasını sağlar) salgılanmasını baskılar.
Doğum kontrol hapları kullanıldığı günlerdeyumurtlama ile ilgili hormon tahlilleri yaptırmanın anlamı yoktur, çünkü FSH ve LH hormon düzeyleri çok düşük çıkacaktır.Mutlaka hormon tahlili yapılacaksa kutu bittikten 3 gün sonra hap kullanılmayan günlerde yapılmalıdır.
Burada vurgulanması gereken, yetersiz bilgi nedeniyle sıklıkla yanlış yorumlanan bir konu da ultrasonografi uygulandığında doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda endometrium denilen rahim iç tabakasının ince gözükmesidir.Ultrasonografi uygulayan bazı meslektaşlarımız,bu ince görünüm nedeniyle kadınlara, menopoza girebileceklerini söyleyerek hapları bırakmalarını ve ara vermelerini önermektedirler. Ancak bu yorumlar yanlıştır.Haplar ara vermeden menopoza kadar kulanılabilir.
Doğum kontrol haplarının etkisiyle endometrium,yani rahim iç tabakası az kabarıp az dökülecektir,bu nedenle doğum kontrol hapları kullananlarda adet kanamaları daha az olacak, demir eksikliğine bağlı kansızlıklar tedaviyle daha çabuk düzelecektir.
Doğum kontrol hapları unutulduğunda veya geç başlandığında FSH ve LH hormon düzeyi kadının kanında hemen yükselecek ve follikül gelişerek yumurtlama oluşabilecek ve istenmeyen gebelik riski artacaktır.
Hap unutunca gelişebilecek follikülün salgıladığı östrojen ve çatlarsa oluşan corpus luteumun salgıladığı progesteronun etkisi ,doğum kontrol haplarının salgıladığı hormonlara eklenince rahim iç tabakasının kabarma ve dökülme düzeni o ay boyunca bozulabilecek, bir tek hap bile unutulursa tüm ay boyunca sürebilen kanama düzensizlikleri ve kanlı akıntılar yaşanabilecektir.
Günümüzde kullaılan düşük doz haplar unutulduğunda ara kanamasının daha fazla olduğu bildirilmiştir.
Doğum kontrol hapları unutulmadan düzenli kullanıldığında 100 kadında bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski(pearl index) binde bir civarında iken,bir gün unutulduğunda bu oran 30 kat artarak %3 lere çıkmaktadır.
Gebelikten korunma yöntemleri ve istenmeyen gebelik oranları konusundaki tüm çalışmaları derleyen Trussel; 2007 de ABDde doğum kontrol haplarını ideal kullanan kadınlarda istenmeyen gebelik oranı binde üç iken, tipik ve düzensiz kulananlarda bu oranın %8 olduğunu belirtmiştir.
Doğum kontrol hapları kullanımına hagi yaşlarda başlanıp hangi yaşlarda bırakılmalı? Ara verilmeli mi?
DSÖ ve CDC nin artık yıllardır kabul gören kriterlerine göre doğum kontrol hapları ergenlikten menopoza kadar kullanılır.
Doğum kontrol haplarına ara vermenin dinlendirmenin hiç bir anlamı ve mantığı yoktur.Ne yazık ki güncel bilgileri takip edemeyen bazı sağlık çalışanları bile doğum kontrol haplarına ara verilmesini önermektedirler.
Burada doğum kontrol hapının etkisinin sadece 24 saat olduğunu ve bir hap unutulunca bile gebelik riskinin arttığını vurgulamakta yarar vardır.Kısacası haplar değil kısırlık yapmak,bir gün bile unutulunca istenmeyen gebelik riskiyle karşılaşmamıza neden olacaklardır.
Gelişmiş ülkelerde 4 milyondan fazla kadın üç ay kullandıktan sonra bir hafta ara vererek doğum kontrol haplarını kullanmıştır. Ayrıca ülkemizde olmayan 3 kutu doğum kontrol hapını ara vermeden kullanıma sunan haplar birçok ülkede yıllarca kullanılmaktadır.Kanıta dayalı tıp çalışmalarının da desteklediği böyle kullanım kadının üç ayda bir kez adet kanaması görmesini sağlayacaktır. Özellikle endometriozis gibi şiddetli adet sancısı yapan hastalığı olanlar veya tatil zamanı havuza, denize daha çok girmek amacıyla adet görmek istemeyenler için hiç ara vermeden doğum kontrol hapı kullanımı çok iyi bir seçenek olmaktadır.
Doğum kontrol hapları uygun koşulları olan kadınlarda 40 yaş üzeri, menopoza kadar kullanılabilir.Menopozda yumurtalıklarda folliküller tükenir ve artık yumurtlama olmaz.Folliküller östrojen salgılamayacaklar ve rahim iç tabakası kabarıp dökülemeyecektir.Kadın bir yıl adet görmüyorsa menopoza girmiş kabul edilir. Bilindiği gibi ülkemizde ortalama menopoz yaşı 48-52 arasıdır.Kadın bu yaşlara ulaştğında ,doğum kontrol hapı kullanıyorsa,özelikle hap aralarında artık kanamalar gelmiyorsa, (çok nadir de olsa gebeliği ekarte ettikten sonra)kutudaki son hap bittikten üç gün sonra kanda FSH,LH ve E2 testi yaptırabilir.
50 yaş üstünde kadında FSH,LH düzeyleri 35 mikrogram üzeri E2 düzeyi 40 mikrogram altında ise yumurtalıklar artık FSH a yanıt vermiyor, folliküller tükenmiş ve östrojen salgılanmıyor,yani kadın menopozda kabul edilir.Artık doğum kontrol hapı kullanımına gerek kalmamıştır.Ancak 50 yaş altı kadınlarda ESHRE önerisine göre bahsettiğimiz hormon tahlilleri 2 ay sonra tekrarlanmalıdır.
Menopozdan sonra uygun olgularda HRT(Hormone Replacement Therapie-hormon destek tedavisi) uygulanabilir. Burada kullanılan hormon dozu doğum kontrol haplarının üçte biri kadardır,çünkü artık yumurtlamayı baskılayacak doza gerek kalmamıştır.
Doğum kontrol hapları ile ilgili paylaşacaklarımız önümüzdeki hafta da devam edecek ve sanırım ilginizi çekecek.
Sağlıklı günler dileğiyle
