DOĞUM KONTROL YÖNTEMLERİNDE GELİŞMELER

Günümüzde,  kontrasepsiyon (gebeliktenkorunma) yöntemlerinin çoğunluğunun ergenlikten menapoza kadar kullanılabilmesi  doğum kontrol yöntemlerindeki gelişmelerin başında gelmektedir.

DÜNYADA GELİŞEN KONTRASEPTİF TEKNOLOJİ ;

Gelişen teknoloji etkin, güvenli, ek yararları olan yeni kontraseptif yöntemlerin yaygın kullanımını sağlamaktadır. Yan etkileri azalan, doğal hormonlara daha yakın olan sentetik hormonların üretilmesi, bunların oral (ağızdan hap veya sıvı olarak alınması) , rahim içine yerleştirilmesi ve enjeksiyon yolu dışında da (hormonlu haftalık patchler-cilde yama, cilde sprey, cilt altı üç aylık enjeksiyon, ön kola deri altına implant,vajinal halka) uygulanması yöntem uygulama seçeneklerini arttırarak kontrasepsiyonun gelişmesine katkıda bulunmaktadır. Ayrıca değişik formlarda bakırlı rahim içi araçlar, lateks içermeyen kondom , kadın prezervatifi, diyafram benzeri yeni bariyer yöntemler üretilmiş, kadın ve erkekte kanalların kapatılması ile ilgili kalıcı kontraseptif yöntem teknikleri ve fertilite bilincine dayalı yöntemler (Kadında yumurtlama zamanını hesaplayarak veya yumurtlama zamanı değişen vaginal akıntıyı gözlemleyerek cinsel beraberlikten kaçınılacak günleri beliirleme ) geliştirilmiştir. Erkekler için de gebelikten koruyucu hap, cildespreyler geliştirilme aşamasındadır.

ÜLKEMİZDE YENİ DOĞUM KONTROL YÖNTEMLERİ ;
Ülkemizde de hormon içeren rahim içi sistem, ön kola yerleştirilen implant ve vajinaya yerleştirilen hormon içeren halka, yeni kuşak hormon içeren doğum kontrol hapları, emzirenler için östrojen içermeyen doğum kontrol hapı gibi yeni yöntemler kullanıma sunulmuştur.
Kontraseptif yöntem seçiminde dikkat edilmesi gerekenler; yöntemin etkinliği, yan etkileri, kişiye uygunluğu, etki süresi ve doğurganlık hedefi (ne zaman nekadar çocuk yapmak istediği), başvuranın seçimi, geri dönüşümlülüğü, kontraseptif olmayan yararları, maliyeti ve kişiye özel olmasıdır.
Yöntemlerin tipik ve ideal kullanımlarında etkinliklerinin farklı olduğunubilmek önemlidir. Örneğin; kondomun tipik kullanımında bir yıl içinde 100 kadın için gebe kalma oranı 12 iken ,ideal kullanımda bu oran 3’e düşmektedir (İdeal kondom kullanımı için ; serin yerde saklanması, açılırken diş ve tırnakla yırtılmaması, ereksiyondan-sertleşmeden hemen sonra takılıp ejekulasyondan-boşalmadan hemen sonra dikkatlice çıkarılması, ucunda boşluk bırakılarak takılması ve birlikte sadece su bazlı kayganlaştırıcı kullanılması gerekmektedir.).

Gebelikten korunma yöntemlerini kimlerin kullanabileceği, kimlerin kullanamayacağı, ne zaman kullanıma başlanacağı, nekadar süreyle kullanılabileceği gibi bilgiler kanıta dayalı araştırmalar doğrultusunda sürekli güncellenmektedir. Hangi gebelikten korunma yönteminin kimlere, hangi tıbbi durumlarda uygulanabileceği ve hangi durumlarda yöntemin devam ettirilebileceği konusunda görüş birliğini sağlamak üzere Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1994 yılında devreye girmiştir. Dünyanın her bölgesinden yaklaşık 3 yılda bir biraraya gelen konuyla ilgili uzmanlar kanıta dayalı tıba dayalı(meta analizler, randomize kontrollü çalışmalar vb) son 50 yılın çalışmalarını tekrar tekrar değerlendirmekte ve yöntem başlangıcı ve devamlılığıyla ilgili ‘’KONTRASEPTİF UYGUNLUK KRİTERLERİNİ ‘’güncellemektedirler. En son güncelleme 2008’de yayınlanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde de CDC (Central for Disease Control ) 2010’da, DSÖ kriterlerini kabul ederek kendi vatandaşlarına uygun güncellemeyi yayınlamıştır.
DSÖ, kontraseptif uygunluk kriterlerini 4 kategoriye ayırmıştır:
1.Kategori: Güvenle kullanılabilir-yöntem kullanımı için hiçbir sınırlama yok.
2.Kategori: Kullanılabilir- yöntem kullanımının olumlu yönleri, genel olarak teorik ve kanıtlanmış risklerden fazla (kararda diğer yöntem seçeneklerinin varlığı ya da izlem sıklığına dikkat edilmeli).
3.Kategori: İlk seçenek değil -teorik ve kanıtlanmış riskler genel olarak olumlu yönlerinden fazla (karar diğer seçeneklerin varlığı/ ulaşılabilirliği, yakın izleme olanakları ve durumun şiddeti değerlendirilerek verilmeli).
4.Kategori: Kullanılmamalı- kabul edilemez sağlık riski.

DSÖ ,2008 güncellemesine göre; antibiyotikler,antifungaller, antiparazitikler ,tüm kontraseptif yöntemler için kategori 1kabul edilmiştir (Doğum kontrol hapları, enjeksiyonlar, implantlar, rahim içi araçlar gibi tüm yöntemlerle birlikte güvenle başlanır ve devam ettirilebilirler.)

RAHİM İÇİ ARAÇLAR ;

Rahim içi araçlar (RİA), ektopik (dışgebelik) geçirenlerde ve ektopi (rahim ağzında yara) olanlar da daha 2003’te Kategori 1 kabul edilmiştir.(güvenle kullanılabilir).
Ayrıca menarş (ilk menstruasyon) <20 yaş, nullipar (doğum yapmamış), postpartum <48 saatten önce (normal doğumda plasenta çıkınca 10 dakika içinde veya sezaryende rahim içi araçlar uygulanabilir ), uzamış ve şiddetli kanama, şiddetli dismenore, uterin kaviteyi distorsiyona uğratmayan (rahim iç tabakasına baskı yapmayan )myomlar, endometriozis, anemi, eski PID, yüksek HIV riski kategori 2’dir (Rahim içi araçlar belirtilen durumlarda  kullanılabilir).
Sadece; gebelik, postpartum (doğum sonrası )/postabortif (düşük kürtaj sonrası)sepsis (kana karışan enfeksiyon); uygulama öncesi açıklanmayan vaginal kanama, kaviteyi distorsiyona uğratan myomlar, uygulama zamanı PID(pelvik inflamatuar hastalık) , pürülan servisit (gonore ve klamidya enfeksiyonuna bağlı rahim ağzından iltihaplı akıntı ), endometriyal (rahim içi) veya servikal (rahim ağzı) kanser veya uygulama öncesi pelvik tüberkülozda RİA uygulanamaz (Kategori 4).
Ülkemizde bakır içeren RİA modelleri; Cu T 380 A (koruyuculuk süresi 12 yıla çıkarılmıştır),Multiload375 Cu (5 yıl koruyuculuk), Multiload 250 Cu (3 yıl koruyuculuk)dırlar. İçerdikleri bakır bitince gebe kalma oranları %1’den %14’e çıkacağı için kullanım süreleri dolduğunda hemen (dinlendirme olmadan!)değiştirilmelidirler.
Ayrıca, uygulandıktan sonra ilk 3 ay içinde dislokasyon (aşağı kayma-atılma) oranları daha yüksektir ve bu nedenle de gebelik riski artacağından izlem süreleri belirlenmeli, uygulama öncesi, sonrası danışmanlık verirken bu konu vurgulanmalı ve izlem değerlendirmelerinde özenli davranılmalıdır.

SENTETİK ÖTROJEN VE PROGESTERON (PROGESTİN) İÇEREN YÖNTEMLER ;
Ülkemizde öströjen ve progesteronu sentetik olarak birlikte içeren yöntemlerden oral kontraseptifler (OC-Doğum kontrol hapı), aylık intramüsküler enjeksiyon veyeni kullanıma sunulan vajinal halkalar bulunmaktadır. Sentetik östrojen içeren yöntemler trombojenik mutasyon taşıyıcılarında (kalıtımsal pıhtılaşma bozuklukları), derin ven trombozu geçirenlerde, antifosfolipid antikoru (lupusgibi sistemik bağ dokusu hastalıkları) olanlarda, 35 yaş üstü günde 15’ten fazla sigara içenlerde, 160/110 mm/Hg üstü hipertansiyonda, nefropati ve retinopatisi olan uzun süreli diyabeti olanlarda kullanılamaz.(Kategori 4) .Ancak varisleri olanlar, adipözler (aşırı kilolular), tiroid hastaları(hipotroidi, hipertroidi), hepatit taşıyıcıları, 40 yaş üzeri sağlık sorunu olmayanlar, emzirenler (emzirenler doğum kontrol haplarını eski görüşlere göre doğumdan6 ay sonra ,yeni çalışma sonuçlarına göre doğumdan 1.5 ay sonra  anne sütüne sakıncası olmadan) güvenle kullanabilirler(Kategori 1).

DOĞUM KONTROL HAPLARI ;

Oral kontraseptif danışmanlığında, yönteminover (yumurtalık) ve endometriyum (rahim iç zarı) kanseri olasılığını %50 oranda azalttığı ve bu koruyuculuğun yöntemi bıraktıktan 25-30 yıl sonrasına kadar sürdüğü vurgulanmalıdır. Ayrıca over follikül kistlerinin  (yumurtalıkta basit kistler )%75, kolon (kalınbarsak) kanserinin %20-30, myomların %30 daha az görüldüğü de bilinmektedir.
Günümüz oral kontraseptiflerinde östrojen olarak kullanılan ethinyl estradioldozu thromboemboli riski nedeniyle 1960’dan günümüze kadar 15 kat aşağı çekilmesine rağmen gebelikten koruyuculuğunda değişme olmamıştır. Gebe kalma olasılığı düzenli kullanımda binde birdir (Bir yıl için 100 kadında kullanım).Hapı bir gün unutunca bu olasılık %3 olmaktadır. Özellikle 7 gün aradan geçyeni kutuya başlandığında veya ilk haplar unutulduğunda gebelik riskiaracaktır. Doğum kontrol haplarını üç ay ara vermeden sürekli kullanarakadetler önlenir. Özellikle deniz sezonunda veya şiddetli dismenoresi (sancılıadet ) olanlarda gelişmiş ülkelerde doğum kontrol haplarının  3 aya kadar ara vermeden kullanılması oldukçayaygındır.
Doğum kontrol haplarındaki sentetik progesteronlarda doğal progesteronlarayakın olarak üretilen yeni kuşaklar da ülkemizde kullanılmaktadır. Bunların antiandrojen özellikleri kan lipid ve kolesterol düzeylerine olumlu etkileri bilinmekte ve 40 yaş üzerinde menapoza kadar kullanım avantajlarından bahsedilmektedir.

Ülkemizde de yeni kullanıma sunulan doğal östrojene en yakın östrodiol valerat ve yeni kuşak progestin içeren 4 fazlı doğum kontrol hapı (QLAİRİSTA)  kadın menstruel siklusuna uygun düşük doz hormon içerenlerdendir. Tromboemboli riskinin diğer doğum kontrol haplarından daha az olabileceği öngörülmektedir. 24gün etkin madde 4 gün plasebo içeren bu doğum kontrol hapı ara vermeden kullanılır.
Drospirenon içeren OC’lerin su ve tuz tutulumunu azalttığı, premenstrüelsendrom (menstruasyon öncesi kadınlarda ortaya çıkan şişkinlik , sinirlilik gibi bulgular) üzerinde de en az 3 ay süreyle etkili olduğu kanıta dayalı çalışmalarda gözlenmiştir.
Bu arada ,günümüz düşük doz doğum kontrol haplarının kilo aldırmadığını ve tüm OC’lerin hirsutismus (tüylenme), akne ve sivilce tedavisinde faydalı olduğunubelirtmek önemlidir. Ülkemizde daha sonra kullanıma sunulan ve düşük doz sentetik östrojeni ,drospirenonla birlikte içeren  doğum kontrol hapı  (YAZZ) 24 gün etkin madde 4 gün plasebo içermekte ve ara vermeden kullanılmaktadır.
Oral kontraseptif kullanımında menstrüasyon kanamaları düzenli olacak, dismenore (sancılı adet kanaması) yakınmaları hafifleyecek, şiddetli ,uzun adet kanamaları ve anemiler daha az görülecektir. Bazen kanamalar bir, iki damlaya kadar azalabilecek, ultrasonografi ile rahim iç zarı çok ince görülebilecektir. Bunun fizyolojik bir durum olduğunu bilmekte yarar vardır. Rahim ağzındaki akıntının yoğunlaşmasıyla yukarı çıkacak enfeksiyonlar PID (pelvik enflamatuar hastalık- yumurtalık iltihabı) ve ektopik gebelik (dış gebelik) gibi komplikasyonları daha az görülecektir.

VAJİNAL HALKA;(NUVARİNG)
Ülkemizde östrojen ve progesteron içeren yeni bir yöntem olarak vajina lhalkalar kullanıma sunulmuştur. Östrojen dozu doğum kontrol haplarından düşük olan bu halkalar 3 hafta vajinada kalır, 7 gün aradan sonra yenisi yerleştirilir. Kendiliğinden düşme oranı %2.5 olarak bildirilmiştir. Cinsel beraberlikte farkedilme ve rahatsızlık durumunda, geçici olarak bir günde 3 saati geçmeyecek şekilde çıkartılıp ılık suyla durulayarak kadının kendisi tarafından ayakta veya yatar pozisyonda  tekrar yerleştirilebilir. Vajinal halkanın yerleşik olmadığı 7 gün içinde çekilme kanaması gelecektir. Artan akıntı nedeniyle vajinal kuruluk yakınması olanlarda iyi bir seçenektir.

AYLIK ENJEKSİYON (MESİGYNA);

Çekilme kanaması iki enjeksiyonun ortasında gelecektir.

SADECE PROGESTİN İÇEREN YÖNTEMLER ;

Sadece progesteron içeren yöntemlerden ülkemizde bulunanlar; üç aylık enjektabl (DMPA–depomedroxiprogesteronasetat-4 aya kadar koruduğu bildirilmiştir ), 5 yıl süreyle gebelikten koruyan hormon içeren rahim içi sistem ve 3 yıllık koruyuculuğu olan cilt altı implantlardır.

Emboli riskiyle östrojen kullanamayanlar ve doğumdan sonra 6 ay içinde emzirenler için uygun yöntem seçenekleridir. Buyöntemleri kullananlarda, ilk aylarda düzensiz kanamalar, ara kanamaları ,ilerleyen süreçte de adet gecikmeleri ve amenorelerin (menstruasyonun aylarca  gelmemesi ) olacağını vurgulamakta yarar vardır.

HORMON İÇEREN RAHİM İÇİ SİSTEM ;

ÖN KOLA YERLEŞTİRİLEN İMPLANT ;

Ülkemizde 3. kuşak progestin , etonogestrel içeren IMPLANON bulunmaktadır. 3 yıl süreyle etkin bir şekilde gebeliktenkorumaktadır. Deneyimli bir uygulayıcı tarafından ön kola deri altına uygun yerleştirilmediğinde , zamanı geldiğinde veya gerektiğinde IMPLANON ‘u çıkarmakta güçlükler yaşanabilir. IMPLANON kullanırken de başlangıçta  adet düzensizlikleri sonra da aylar süren adet gecikmelerinin olabileceği mutlaka belirtilmelidir.

SADECE PROGESTİN İÇEREN DOĞUM KONTROL HAPI; (CERAZETTE)

Östrojen içermediği için, emzirenler içinen uygun seçenek olarak piyasaya sunulmuştur. Ara vermeden yeni kutuya başlanır. Çekilme kanamaları diğer sadece progestin içeren yöntemlerdeki gibi düzenli olmayacaktır.

3 AYLIK ENJEKSİYON (150 MG DEPOPROVERA–DMPA )

Güncel çalışmalarda DMPA ‘nın gebelikten koruyuculuğunun 4 aya kadar uzadığı bildirilmiştir. Sadece progestin içeren tüm yöntemler gibi ,emzirenlerde güvenle kullanılır.  (istenmeyen gebelik riski binde üç ). Üç aylık enjeksiyonla gebelikten korunmak isteyenler , önce uzun süren  kanama düzensizlikleri sonra aylar süren adet gecikmeleriyle karşılaşabileceklerini bilmeli ve bu durumun geçici olduğunu ve herhangi bir tedaviyle düzeltilemeyeceğini, yöntem bırakıldıktan aylar sonra kendiliğinden düzelebileceğini akıllarından çıkarmamalıdırlar.

FERTİLİTE BİLİNCİNE DAYALI YÖNTEMLER ;

Fertilite bilincine dayalı yöntemlerden DS֒nün önerdiği iki yeni yöntemle ilgili de ülkemizde çalışmalar yapılmıştır.

STANDART GÜNLER YÖNTEMINDE farklı renkleri olan tesbih benzeri bir alet kullanılır, ovulasyon günleri civarında cinsel beraberlik önerilmez. Her iki yöntemde de uygun olgularda de gebe kalma riski kondom kullanımındaki kadardır(~%3).

LAM (LAKTASYON AMENORE YÖNTEMİ-EMZİRMEYLE GEBELİKTEN KORUNMA)

Sadece doğum sonrası 6 ayiçinde, menstruasyon gelmediyse ve gece gündüz emzirildiğinde %98 oranda istenmeyen gebelikten korunulabileceği vurgulanmalıdır.

BARİYER YÖNTEMLER ;

Bariyer yöntemlerden Diyafram ve Femidom(Kadın prezervatifi) bir süre ülkemizde bulunmuştur.  Günümüzde latex kondomlar bariyer yöntem olarak tek  seçenektirler.

KADINDA VE ERKEKTE KANALLARIN BAĞLANMASI ;

Kadında cerrahi sterilizasyon ,ülkemizde interval dönemde (tercihan menstruasyon hemen sonrası ) laparoskopi ve suprapubik minilaparotomi (kasık bölgesi ortasından 2-3 cm lik kesiyle), postpartum subumbilikal minilaparotomi (vajinal doğum sonrası göbek altından2-3 cm lik kesiyle) ve sezaryende uygulanmaktadır. Kadında kanallar bağlandığında , yumurtalıklara dokunulmayacağı için menstruel kanama düzeninin eskisi gibi devam edeceği, kadının menapoza girmeyeceği vurgulanmalıdır. Binde bir ile binde dört arasında sperm ve yumurtanın tekrar kanaldan atlama riski nedeniyle istenmeyen gebeliklerle nadir de olsa karşılaşılacağı vurgulanmalıdır.  Dünyada , başta gelişmiş ülkeler olmak üzere 200 milyon kadının kanallarını bağlattığını bildirmekte yarar vardır. Günümüzde metaanalizler , bir kadında yetmişte bir olan over (yumurtalık) kanseri riskinin kanalları bağlanan kadında% 40 daha az görüldüğünü bildirmektedirler.

  Vazektomide klasik veya non-skalpel (kansız-bıçaksız) yöntemlerle bazı merkezlerde gerçekleştirilir. Non – skalpel vazektomi lokal anesteziyle  testis altından cilde orta hatta yapılan küçük bir kesiyle yapılır ve genellikle dikiş atmak gerekmez. Erkeğin sertleşmeve boşalmasında sorun olmaz. Semenin sadece onda birini spermler oluşturduğuna göre ,toplam ejekulatta (meni) da belirgin azalma olmaz. Kanallarda kalan spermlerle istenmeyen gebelik olabileceği için vazektomi sonrası yaklaşık 3 ay veya spermiogramda sperm görülmeyene kadar beklenmelidir. Dünyada 100 milyon civarında erkeğe vazektomi uygulandığı bilinmektedir.

ACİL KONTRASEPSİYON

Kuşkulu cinsel ilişkiden sonra tercihan ilk 72 saat içinde kullanılmalı (her siklusta sadece bir kez) , arkasından bulantı ve kanama düzensizlikleri olacağı belirtilmelidir.