Bizim İzmir portalının değerli okurlarıDeğerli site editörüm Sayın Mehmet Kurtunserzenişleri ve önerisiyle bu hafta sizlere gebelikten korunma dışında birkonuyu anlatacak ve 1. Uluslararası Katılımlı Ulusal Doğum Doğum Sonrası BakımKongesindeki sunumumun konusu olan, doğum sonrası cinsel işlevbozukluklarından bahsedeceğim.
Bir bebeğin doğumu yeni annede birçokdeğişiklikleri müjdeler.Dogum sonrası dönem, kadın sağlığını fiziksel,psikolojik ve sosyal açıdan etkileyen bir dönemdir. Bir çok kadında bitkinlik,dış genital bölgede ağrı, idrar kaçırma, depresyon ve cinsel fonksiyonlardadeğişiklikler görülmektedir. Kadınların %83 ü doğumdan sonra ilk üç ayda ,%18-30 u ilk 6 ay da disparenü (cinsel beraberlikte ağrı) dahil birçok cinselproblemden yakınmaktadırlar.Cinsel işlev bozukluğunun dogum sonrası dönemdegörülmesi, annenin yasam kalitesinin etkilenmesine, aile içi ilişkilerdeproblemler yaşanmasına yol açmaktadır. Bu nedenle bu dönemdeki cinsel işlev bozukluğununönlenmesi, erken tanı ve tedavisi önem kazanmaktadır
Kadın cinsel fonksiyonlarınındeğerlendirilmesinde; uyarılma döneminde genital kan akımının değerlendirilmesigibi objektif ölçümler genellikle yararlı değildir. Bu nedenledeğerlendirilmeler anket çalışmalarıyla yapılmakta , ancak anket sorularının vetestlerin postpartum kadınlar içingeçerliliği olmadığı için yanıtların değerlendirilmesi bize sınırlı bilgivermektedir.
Güncellenmesi beklenen DSM4 (Diagnosticand Statistical Manual and Mental 12 Disorder- Fourth Edition)e göre cinselislev bozukluklarının (CİB) sınıflandırılması şimdilik şu sekildeyapılmaktadır;
1. Cinsel istek bozuklukları
a. Hipoaktif cinsel istek bozuklugu(Cinselarzuda azalma)
b. Cinsel tiksinti bozuklugu
2. Cinsel uyarılma bozuklukları
3. Orgazm bozuklukları
4. Cinsel ağrı bozuklukları
a. Disparonü (cinsel ilişkide ağrı)
b. Vajinismus
5. Genel tıbbi bir duruma baglı CİB
6. Madde kullanımının yol açtıgı CİB
7. Baska türlü adlandırılamayan CİB
Cinsel işlevleri etkileyen faktörler;
Cinselişlevleri çok karmaşık sistemler etkilemektedir. Beyinde yer alan limbik sistemdenilen bölge cinsel işlevlerin kontrol edildiği merkezdir. Çok sayıda hormon,nörotransmitter sistemi ve peptid (vücudun salgıladığı kimyasal maddeler) cinselişlevlerin düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Salgılanan serotonin, katekolaminve dopaminler de kadında cinsel arzuyu etkileyen testesteron hormonu üzerineetki yapmaktadır.
Kadının kanında dolaşan erkeklikhormonlarının(yumurtalıktan salgılanan testesteron ve böbrek üstü bezindensalgılanan dehidroepiandesteron) düzeyleri yükseldiğinde libido denilen cinselarzu artmaktadır. Ayrıca östrojen hormonunun, Growth hormon denilen büyümehormonunun , oksitosin denilen hipofiz arka bölümünde salgılanarak rahim kasılmasınısağlayan hormonun artması da libidoyu arttıracaktır.
Göğüsten sıvı, süt gelmesini sağlayanprolaktin hormonunun, yumurtlamadan sonra kadın yumurtalıklarından salgılananprogesteron hormonunun, böbrek üstü bezinden salgılanan kortizolün ve hipofizdensalgılanan pigmentasyonu etkileyen melatonin hormonunun artması ise libidoyuazaltmaktadır.
Hipotroidi veya hipertroidi(Guatr-troidhormonlarının az veya fazla salgılanması) da her durumda libidoyuazaltmaktadır.
Dopamin, histamin denilen sinirsel akımıileten kimyasal maddelerin düzeyinin yükselmesi libidoyuarttırmaktadır.(Dopamini etkileyen, depresyon ve tansiyon ilaçlarının,antihistaminik denilen allerji ilaçlarının libidoyu sırasıyla arttıran veyaazaltan etkileri)
Serotonin (muz, bitter çikolata) ve MAO(mono amino oxidaz)düzeyi artmasının (bazı antidepresanlar baskılar) iselibidoyu azalttığını bilmekteyiz.(Serotonin-mutluluk hormonu düzeyi arttıkçalibido-cinsel istek azalıyor?)
Doğumdan sonra cinsel ilişkiye geri dönüşüetkileyen faktörler;
Dogumdan sonra cinsel iliskiye geri dönüszamanı birçok arastırmada sorgulanmıstır.Bir derlemede kadınların %90 ının doğum sonrası 3-4 ay içinde cinsel yaşama başladığı görülmüşve cinsel beraberliğin ilk bir iki ay ağrılı olduğu bildirilmiştir. Birkaççalışma,doğumda perine bölgesinde (dış genital bölge-vajina çıkışı anüsarasındaki bölge)travma olmadığında cinsel ilişkiye dönüşün daha erken dönemdeolduğunu bildirmiştir.
Emzirme ile doğum sonrası cinsel ilişkiyegeç geri dönüş arasında güçlü ve belirgin istatistiksel bağlantıbulunmaktadır,bunu doğum sonrası geçen gün sayısı,annnenin doğum sayısı vedoğum şekli (vajinal doğum&sezaryen)izlemektedir.
Emzirme cinseliği farklı şekillerdeetkileyebilir.Emzirirken hipofiz dediğimiz beyin bölgesinden salgılanan yüksekdüzeyde salgılanan prolaktin hormonu, yine burada salgılanan ve yumurtalıklardayumurtlamayı ve hormon salgılanmasını kontrol eden gonadotrophin hormonlarınıbaskılayarak yumurtalıkların baskılanmasına ve buradan salgılananöstrojen,progesteron hormon düzeylerininazalmasına neden olur. Ayrıca cinsel ilişki arzusu düşük olan kadınlardaandrojen dediğimiz erkeklik hormonları düzeyinin düşük olduğunu gösterençalışmalarda mevcuttur.(Kadınlarda libido dediğimiz cinsel arzu içinyumurtalıklardan salgılanan az da olsa testesteron dediğimiz erkeklik hormonunagereksinim bulunmaktadır.)
Türkiyededoğum sonrası cinsel ilişkiye başlama;
Türkiyede doğumdan sonra cinsel ilişkidenkaçınma süresi, geleneksel olarak 40 gündür.Tüm annelerin yüzde 78i doğumutakip eden ilk iki ay içinde cinsel ilişkiden kaçınmaktadır. TNSA 2008 (TürkiyeNüfus Sağlık Araştırması)a göre doğumu takip eden 2-3 ayda cinsel perhizdekiannelerin oranı yüzde 15e, 6 ve 7. aylarda ise yüzde 1in altına düşmektedir.Genelolarak, bölgeler arasında ve annelerin eğitim durumuna göre gözlemlenen ufak değişikliklerdışında, Türkiyede ortalama cinsel ilişkiden kaçınma süresi temel özellikleregöre pek farklılaşmamaktadır. Cinselperhiz ;Batı Marmara, Doğu Karadeniz ve Ortadoğu Anadolu bölgelerinde diğerbölgelere göre biraz daha uzun sürmektedir. En kısa cinsel perhiz süresi 33gün ile Batı Karadeniz Bölgesinde görülmektedir.Doğum sonrası en uzun cinselperhiz ise 63 gün ile Doğu Karadeniz ve Ortadoğu Anadolu bölgesindedir.
Cinselilişki sıklığı;
Cinsel iliski sıklığında genellikle gebelikboyunca ve dogumdan sonraki dönemde bir azalma oldugu belirtilir. Özellikledogum sonrası dönemin 2. veya 3. ayında cinsel iliskiye girmekten kaçınma veyaçok az sayıda cinsel iliski yasama görülürken sonraki dönemde belirgin birartış olur. Ancak doğumdan 1 yıl sonra bile hala cinsel iliski sıklığınıngebelik öncesi döneme gelmedigi vurgulanmaktadır.
Cinselarzu, uyarılma, orgazm:
Özellikle dogumdan sonra ilk 6 ayda gebeliköncesi döneme göre seksualite ve cinsel motivasyondaki düsme belirgindir.Kadınların büyük bölümünde cinsel arzu gebelik döneminde azalır ve hepsindeolmasa da birçoğunda bu azalma doğumdan sonra da devam eder. Dogumdan 6 aysonra cinsel arzuda, cinsel iliski sıklığında ve cinsel doyumda azalma olduguve en belirgin azalmanın da cinsel arzuda olduğu vurgulanmaktadır.
Disparonü ;cinsel iliski ile birliktedevamlı veya tekrarlayan tarzda genital ağrı olarak tanımlanmıstır. (APA- American Psychiatric Association-AmerikanPsikiyatri Birliği 1994).Cinsel işlevlere disparonünün etkisi oldukçabelirgindir. Vajinal dogum yapan primipar (tek doğumyapmış) kadınlarda,perinetravması ve obstetrik araçların kullanıldığı (vakum, forseps) müdahaleli dogumyapmış olanlarda , dogum sonu 6. ayda, cinsel ilişkide ağrının diğerlerine göredaha fazla olduğu bildirilmiştir.
Yinedoğum sonrası 3. ayda vajinal doğum yapan kadınlarda ,sezaryenle dogum yapankadınlara oranla daha fazla cinsel ilişkide ağrı olduğu tespit edilmiştir.
Doğum sonrası dönemde disparoni, fizikselve psikolojik faktörlere ilgili olarak ortaya çıkabilen vajinal kuruluğa baglıolarak da gelişebilir. Östrojen düzeylerindeki azalma (özelliklelaktasyonda-emzirme döneminde); cinsel uyarılmanın bozulmasına, vajinallubrikasyonun-kayganlaşmanın azalmasına, genital vazokonjesyonda (damarlanma vekan akımı birikmesi)azalma ve vajinal epitelde atrofiye neden olur.Doğumsonrası 3. ve 6. aylarda emziren kadınların emzirmeyenlere oranla daha fazlavajinal kuruluk problemi yaşadığı belirtilmiştir.
Vajinal doğum, müdahaleli doğum ve sezaryensonrası cinsel işlev bozuklukları;
Konuyla ilgili kanıta dayalı tıpkaynaklarına geçen, 2003 e kadar tüm çalışmaların derlendiği Hicks vearkadaşlarının metaanalizinde; tüm çalışmalarda ,doğum sonrası yakın dönemdecinsel işlev bozukluklarının %22-86 oranlarda görüldüğü belirtilmiştir.
Çalışmaların tümünde ;müdahaleli doğumlardacinsel ilişkiye geri dönüşün geç, cinsel ilişkide ağrının fazla,cinselproblemler ve perinede ağrının fazla olduğu bildirilmiştir.
Bazı çalışmalar; vajinal doğum ve sezaryenolanlar arasında ,cinsel işlev bozukluğu açısından fark yok derken,çalışmaların çoğunluğu sezaryen olanlarda cinsel ilişkide ağrının daha azolduğunu vurgulamışlardır.
2010 da yayınlanan diğer büyük birmetaanalizde ise epizyotomi (vajinal doğumda bebek çıkmadan perineye kesiuygulaması) uygulanan ve epizyotomi uygulanmadan doğum anında perinede yırtıkoluşmuş olan kadınlarda görülen cinsel ilişkideki ağrı ayrıdeğerlendirilmiştir.Epizyotominin sadece doğum sonrası kısa bir dönemde cinselilişkide ağrıyı etkilediği bildirilmiş,uzun dönemde cinsel işlevleri olumsuzetkilediğini gösteren yeterli sayıda kanıta dayalı çalışma bulunmamıştır.Emzirmenin,sadeceprogesterone içeren doğum kontrol hapı kullanmanın ve doğum sonrası cinselsağlık danışmanlığı ve tedavisinin yetersiz oluşunun cinsel işlevleri en çoketkileyen risk faktörleri olduğu bildirilmiştir.
Diğer büyük bir metanalizde ise; doğumsonrası 6.ayda bile bir doğum yapmış kadınların dörtte birinde doğum öncesinegöre daha fazla cinsel duygu azlığı,cinsel tatmin yetersizliği ve orgazmaulaşmada sorun yaşadıkları bildirilmiştir. Doğum sonrası 3. ayda ,perinesisağlam olan kadınlara göre; ikinci derece yırtık olan kadınlarda %80,üçüncü derece yırtık olanlarda ise %270 daha fazla cinsel ilişkide ağrıbulunmaktaydı.Vakum veya forceps kullanılan müdahaleli doğumlarda ,doğumsonrası 6.ayda cinsel ilişkide ağrı daha fazlaydı.Emzirenlerde,emzirmeyenleregöre cinsel ilişkide ağrı 4 kat fazla gözlendi.Epizyotomi uygulanan veyaperinesi doğumda kendiiğinde yırtılarak onarılan kadınlarda ise ,cinsel sorunoranları birbirine yakın olarak bulundu.
Doğumda perine laserasyonlarını önlemekiçin ne yapmalı? (Bu bölüm sağlık çalışanları içindir)
Kanıta dayalı tıp derlemesinde; 8 çalışmadarandomize olarak 11651 kadın değerlendirilmiştir.Perineyi korumak için sıcakkompres kullanımının,3. Ve 4. Derece yırtıkları önlemede istatistiksel olarakbelirgin oranda etkili olduğu bulunmuştur.Perine masajının da 3. ve 4. Dereceyırtıkları önlemede etkili olduğu belirtilmektedir. Perineye dokunmamanın da(hands off) epizyotomi oranını azalttığı vurgulanmıştır.
Doğum sonrası cinsel işlevleri etkileyenpsikososyal faktörler;
Michigan Üniversitesi Psikoloji Bölümünden2012 de yayınlanan bir çalışmada; doğumdan 3 ay sonra online anket uygulanan304 kadın,partnerlerinin cinselliklerini algılamalarının,cinsel işlevlerinietkileyen en önemli faktör olduklarını belirtmişlerdir. Çalışmalarında,psikolojik ve sosyal faktörlerin cinsel işlev bozukluklarına etkisininin;emzirme, doğumda vajinal travma gibi üzerinde araştırma yapılan birçokfaktörden daha önemli olduğunu vurgulamışlardır.
Doğumsonrası cinsel işlev bozukluklarını önleme ve tedavi;
2012 de yayınlanan Kanada Kadın CinselSağlık Konsensusu Klinik Yönergelerine göre ; Sağlık çalışanları ;cinselliği,erken gebelik izleminde,hastaneden taburcu olmadan ve doğum sonrası izlemdekonuşmalıdırlar.
Cinsel fonksiyonlardaki değişiklikler,sadece kadın bunlardan rahatsızlık duyduğunu ifade ediyorsa tedaviedilmelidir.
Cinsel problemlerin ilk olarak ,varsajinekolojik nedenleri tedavi edilir.(epizyotomi kesi yeri nedenli agrı,hormonal nedenli vajinal kuruluk, meme enfeksiyonları nedenli rahatsızlıkgibi).
Vajinal kuruluktan kaynaklanan problemlerlubrikant veya östrojen (lokal veya sistemik) ile tedavi edilebilir.Özellikleemzirme ve rahim iç tabakası üzerine etkisi olmadığı düşünülen E3 içerenvajinal kremler (Ostriol vb.) tercih edilmelidir.
Emziren bazı kadınları rahatsız eden,orgazm anında memeden süt ejeksiyonunu önlemek için, memelerin cinselberaberlik öncesi boşaltılması önerilmektedir.
Çalışmalarda erkeklerde bile doğum sonrasıdönemde %1.2-%25.5 oranda depresyon görüldüğü belirtilmiştir ve erkeklerinbirlikte değerlendirilmesi önemlidir.
PLISSIT yaklaşımı, cinsel fonksiyonbozukluklarına müdahele düzeyini belirlemede kullanılabilir. (Permission-Onay,Limited information-Sınırlı bilgilendirme ,Specific suggestions-Özgün öneriler,
İntensive therapy-Yoğun tedavi )
Kegel egzersizlerinin doğum sonrası cinselişlevlere etkisi;
Marmara Üniversitesi Ebelik Bölümünün birçalışmasında;Kegel Egzersizi yapan kadınlarda , doğumdan 7 ay sonrayapmayanlara göre, cinsel istek,vajinal lubrikasyon(kayganlık),orgasm ve cinseldoyumun belirgin olarak daha fazla olduğu belirtilmiştir.
Sonuç olarak; Korkulara ve mitlere rağmengebelik ve doğum sonrası dönemde, çiftlerin seksüel iletişimlerinin sağlanması, cinsel sağlık ve iyilik halini geliştirecek ve samimi ilişkininderinleşmesine katkıda bulunacaktir. Sağlık profesyonelleri gebelik ve doğumsonrası dönemde ,cinsel sağlıkta beklenen değişiklikler konusunda açık veduyarlı olmalı ve cinsel fonksiyonlarla ilgili kanıta dayalı çalışmalarınışığında hizmet vermelidirler.
Sağlıklı günler dileğiyle...
