Bizim İzmir portalının değerli okurları Uzunca bir aradan sonra sizlerle tekrar birlikte olmanın onurunu yaşıyorum. Bu hafta sizlere doğumdan bahsedeceğim. HomeBirth denilen ev doğumlarının teşvik edilmesiyle sezaryen oranlarının azaltılabileceğini düşünen gruplar tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de mevcut. Son yıllarda ise Hollanda dan gelen bir çalışmada; birinci doğumların evde yapılmak üzere başlandığı halde %40 ının hastanede devam ederek sonlandığı bildiriliyor. ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği) kadınların evde doğurma haklarına saygı duyulması gerektiğini ancak en güvenli doğumun hastanede olduğunu vurguluyor. Bu arada ABD de doğumlarınsadece %0.6 sının ev doğumu olduğunu vurgulamakta yarar var. ACOG veAAP(AmerikanPediatri Derneği) evde doğumda bebek ölümlerinin hastane doğumlarına göre 2-3kat fazla olduğunu belirtiyor ve evde doğumların kimler tarafından, hangikoşullarda, hangi gebelere uygulanması gerektiğini belrtiyor. Ev doğumu için eğitilmiş, sertifikalı, deneyimli ebe, hemşire veya doktor olması gerekiyor. Olabilecek acil durumlarda , en kısa zamanda ,doğum sürecinde sürekli iletişim halinde olan, ulaşımı trafikte en ufak aksama olmadan çok çabuk ve rahat olacak tam donanımlı bir hastane olması gerekiyor. Ev doğumunun olumlu ve olumsuz yönleri konusunda kanıta dayalı güncel bilgilerle donatılmış, sorumluluğu paylaşarak yasal onamları alınmış gebe ve yakın çevresi gerekiyor.
Kanada, İtalya ve Hollandada da kimlerin evde doğum yapabileceği net sınırlarla çizilmiş. ABD(Amerika Birleşik Devletleri)nin dünyaca önde gelen (ülkemiz büyüklerinin de tedavi olmak için sıkça gittikleri) Mayor kliniğinin uzmanları evde doğum yapılmaması gereken durumları şöyle özetliyor;
Şeker hastalığı, yüksek tansiyon, epilepsi(havale), ve kronik hastalıklar varlığında, SSVD (önceden sezaryen olmuş olanlarda), tütün ürünleri veya uyuşturucu kullananlar, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi=gebelerde, erken ve ileri yaşda gebelerde, doğum aralıkları sık olanlarda, gebelikte dengesiz beslenen ve kilosuna dikkat etmeyen sosyo-ekonomik durumu düşük gebelerde daha fazla karşımıza çıkıyor=Belirtileri gebeliğin 20. Haftasından sonra tansiyon yükselmesi, sabahları dizin altında iç tarafta pretibial ödem dediğimiz cilt ödemi , idrarda protein bulunması ve bebeğin gelişmesinin bozulması), erken doğum (Gebeliklerin yaklaşık %12 si erken doğumla sonlanıyor) , belirgin anemi (kansızlık), çoğul gebelik, bebeğin baş geliş pozisyonuyla gelmemesi, 37 haftanın altında ve 41 haftanın üstünde gebelikler, doğum eyleminin ilerlememesi, amniotic sıvıda mekonyum (bebeğin ilk kakası) izleri bulunması (bebeğin oksijensiz kaldığının göstergesi olabiliyor, normalde amnion sıvısında yok , gebelik sürecinde veya doğum eyleminde oksijen azlığında bebeğin barsak hareketleri hızlanıyor, anus kasları gevşiyor ve kakası amniyon sıvısına kaçıyor), plasentanın erken ayrılmasının belirtileri, vajinal kanama(açılmanın hafif kanlı akıntısı dışında) bebeğin göbek kordonunun sarkması, plasentanın doğumdan sonra ayrılmaması veya tam olarak gelmemiş olması, bebeğin kalpatımlarının bozulması (bebeğin distress altında olduğunun temel göstergesi) gibi durumlarda ev doğumlarının sakıncalı olduğu bildirilmiştir.
Doğumu rahatlatacak, doğum korkusunu azaltacak seçeneklerden biri de suda doğum olduğu iddia ediliyor. Sanal ortamda da yaygın görsel ve bilgilerini göreceğimiz bu yöntem ülkemizde de tek tük uygulanmaya başlandı. ACOG bu konuda bilimsel çalışmaların kısıtlı olduğunu, özellikle ılık suda enfeksiyon olasılığını ve OSHA standartlarına göre(OccupationalSafety and Health Act=bu nedenle özgün tüp ve su dolaşımı sağlanması gerekiyor) enfeksiyondan korunmanın önemini vurguluyor.ACOG ve AAP hastane koşullarında denenebilecek su doğumunun daha güvenli olabileceğini ifade ediyor. İngiliz RCOG(Royal Collage of Obstetricians and Gynecologists) ise anne kan dolaşımına suyun girmesiyle oluşabilecek embolinin teorik risklerden biri olduğunubelirtiyor.
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olmamı etkileyen önemli faktörlerden biri de küçük yaşta çevremde bazı yakınlarımı doğumda kaybetmem olmuştur. Geçmiş yıllarda doğum yapacak kadınlara; Allahkurtarsın! denilidiğini (Günümüzde de kullanılıyor.) ,doğumun kurtulunması gereken bir süreç olarak toplum tarafından algılandığını biliyoruz., Görsel ve yazılı medyada ,sinema filmlerinde doğumla ilgili ürkütücü öykülerin ülkemizde ve dünyada yaygın olarak yansıtılıyor. Buna karşı olduğunu söyleyen medya kuruluşları ve sanal ortamda sosyal paylaşım grupları güncel ve kanıta dayalı bilgileri doğru vurgularla objektif olarak yansıtmaktan kaçınıyor. İyi niyetli olarak, sadece güzel şeyler duymak istiyoruz, artık doğumdan korkmak istemiyoruz diyorlar. Bu görüşü de saygıyla karşılıyorum; ancak toplumun doğrusuyla, yanlışıyla, olumlu ve olumsuz yönleriyle, kısacası risk ve avantajlarla tüm ayrıntılarla güncel ve kanıta dayalı bilgilerle donatılmasının çok daha önemli olduğunu düşünüyorum.
Geçmişte büyüklerimiz ilkel koşullarda doğum yaptı, onlara hiç bir şey olmadı diyerek gerçeklerden kaçmanın da anlamsız olduğunu biliyoruz. Çünkü geçmişte Maternal ve Fetal Mortalite oranları(gebelik ve doğumda anne ve bebek ölümü) çok yüksekti. Teknolojininilerlemesinin tıbba yansıması gebelik ve doğum sürecindeki olası risklerinerken belirlenmesine katkıda bulundu. Ancak en ufak bir risk olasılığında bile müdahalede bulunmamak , tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sağlık çalışanlarının hukuksal yükümlülüklerini ve yaşam boyu kazandıklarıyla ödeyemeyeceği tazminatları ortaya çıkardı. Ülkemizin sosyal yapısı gereği gebelik ve doğum konusunda yeterli bilinçlenmemiş, ancak beklentisi yüksek bireylerin artmasıyla ve bunların yanlış vurgularla yönlendirilmesiyle sağlık çalışanına şiddetin artmasını da ülkemizde süreci etkileyen faktörlerden biri olarak görebiliriz.
Ülkemizde bazı gebeler doktorları sezaryen yapmakla (bazen de yapmamakla) suçluyor.. Ancak varolan ve ortaya çıkacak birçok tıbbi durumda da sezaryenin kaçınılmaz olduğunu bilemiyor. Doğumun vajinal yolla mı, sezaryen ile mi sonuçlanacağını her zaman doğum sürecinde öngörmek te mümkün olmuyor. Plasenta previa denilen plasentanın doğum kanalının ağzına yerleştiği durum %1 gebelikte görülüyor ve bebeğin olgunlaşması tamamlandığında(tercihan 38 en geç 39. haftada ) sezaryenin mutlaka uygulanması gerekiyor, aksi durumda rahim ağzı açılmaya başladığında gebenin yaşamını tehdit eden şiddetli kanama ortaya çıkıyor. Plasenta previada gebelik sürecinde de kanama görülüyor ve erken doğum olasılığı da fazla oluyor. Vasa previa denilen durumda da rahim ağzına yerleşmiş göbek kordonu doğum eyleminde açılma başladığında yırtılıyor ve bebeğin yaşamı acil riske giriyor. Göbek kordonunun sarkması(kordon prolapsusu), acil müdahale edilmediğinde, bebeğin yaşamını riske sokabilecek, sezaryen gerektirebilecek durumlardan, kordon prolapsusu özellikle transvers duruş dediğimiz bebeğin yan durması ve bebek başının pelvise yerleşmediği prezentasyon anomalilerinde daha sık karşımıza çıkabiliyor.
Plasentanın erken ayrılması yaklaşık 750 de bir olasılık olarak görülürken, yüksek tansiyon preeklampsi gibi durumlarda on kat artarak 75 te bir olasılığa yükseliyor. Plasentanın büyük bir bölümünün erken ayrılması, şiddetli kanamaya, pıhtılaşmanın bozulmasına ve kanamanın durdurulamamasından anne ve bebek yaşamının kaybedilmesine kadar birçok ciddi soruna yol açıyor. Preeklampsinin, erken yaşta ve ileri yaşta ve sosyoekonomik durumu düşük , doğru beslenme koşullarına özen göstermeyen gebelerde çok daha fazla olduğunu bir kez daha vurgulamak istiyorum.
Preeklampside plasentadan kaynaklanan kronik oksijensizlik uzayan veya zorlanan doğum sürecinde bebeğin oksijensiz kalma riskini arttırıyor. Bebeğin kalp atımları bozulduğunda sezaryene geçiş süreci hızlanmak zorunda kalıyor.
4 kilo üzerinde bebeklerde vajinal doğumda çok daha sık komplikasyonlarla karşılaşıldığı da bir gerçek. İri bebeklerde en önemli sorunlardan biri de omuz takılması. (Bebeğin başının vajinadan çıkıp,omuzunun çıkmaması) Bu durum çeşitli manevralarla çözülmeye çalışırken nadiren bebeğin kolunu kırabilyor, kol sinirini zedeleyerek bebeğin felçlerine neden olabiliyoruz.
Makat gelişi (bebeğin ters gelişi) gebeliklerin 28. Haftasınada %22 iken, 32. haftasında %7, 38. haftadan sonra %3 oranlarda görülmektedir. Makat gelişinde vajinal doğum bir sure denenmiş, bebeğin yaşamını riske sokan olası komplikasyonların fazla olduğunu gösteren metaan alizlerden sonra yerini sezaryene bırakmıştır. Makat gelişi vajinal doğurtulduğunda %8.5 a varan oranlarda rahim ağzı tam açılmadan bebeğin makad ve ayakları vajina dışına çıkması ve baş takılması(32 haftadan önce gebeliklerde bu oran artmaktadır),
%5 e varan oranda kolların yukarda kıvrık kalması (kollar aşağı döndürülmeye çalışıldığında bunların %25 inde brachialplexus paralizi dediğimiz kol felci ortaya çıkmaktadır), nadiren boyun omurgaları zedelenmesi(bebek başının hiperekstensiyonu-arkaya geri aşırı yatık durumunda görülür, makat gelişinde her türlü risk göze alınıp vajinal doğum denenecekse bebek başının hiperekstansiyonu ultrasonografi ile mutlaka ekarte edilmelidir),göbek kordonu prolapsusu (sarkması) da vajinal makat doğumlarının%7.4 ünde görülmektedir. Kısaca, günümüzde sezaryen makat gelişi için en uygun doğum seçeneği gibi gözükmektedir.
Ancak eksternal sefalik versiyon ile makat pozisyonunda gelen çocukları baş pozisyonuna çevirmek %35-86 arasında oranlarda başarılı gibi görülmektedir. En geç 37.gebelik haftasında hastane koşullarında her an sezaryene hazır duumda ve vajinal doğumu engelleyen ek risk faktörü olmayan ve gebelik izlemi normal olan gebede uygulanması önerilen bu yöntemde %5 e varan oranda plasentanın erken ayrılması, suların erken boşalması ve premature doğum, feto-maternal hemoraji(anne bebek arası kanama) riski mevcuttur, %1.5 altında kordon dolanması ve boğması olasılığı vardır.Bu yöntemi uygulayanlar bu işlemden sonra %40 oranda bebeğin kalp atımlarında geçici bir yavaşlama olduğunu bilmektedirler.
Günümüzde tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerinin yaygılaşmasıyla çoğul gebelik oranları artmaktadır. İkiz gebeliklerde erken doğum olduğunda, her iki bebek baş pozisyonuyla gelmediğinde, sezaryen tercih edilen yöntem olmaktadır. İlk bebek baş ikinci bebek makat geldiğinde ikinci bebeğin uzayan doğumda riski artması nedeniyle ikinci bebek için birinci bebeğin vajinal doğumu sonrası sezaryen uygulanması gerekebilir. İkinci bebeğin doğumunu hızlandırmak için eksternal sefalik versiyonu öneren ve sezaryen uygulamasından kaçınmaya çalışanlar vardır. Üçüz ve daha fazla gebeliklerde sezaryen tek seçenek gibi görünmektedir.
Bebeklerin yaklaşık %3 ünde anomali dediğimiz doğumsal sakatlık bulunmaktadır. Bazı sakatlıkları gebeliklerin erken döneminde saptayamayız, bazıları da gebeliğin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkıp bulgu verirler. Örneğin bazı bebeklerde ,üreter dediğimiz idrar kanalları daralmasıyla hidronefroz dediğimiz bebeğin böbreklerinde büyüme durumlarında bebeğin doğum kanalında zorlanması istenmeyebilir ve sezaryen tek seçenek olarak karşımıza çıkabilir.
Kadınların yaklaşık dörtte birinde görülen,40 yaşın üzerinde yarısında görülen myom deiğimiz rahmin iyi huylu urları rahimin alt bölümünde pelvis girimini kapatacak konumda yerleştiğinde desezaryen kaçınılmaz oluyor.(Bazı diğer pelvik kitleler için de geçerli). Myomoperasyonları geçirenlerde de operasyon yerinde, gebelikte büyüyen rahimde ruptür(yırtılma) olabileceği için mutlaka sezaryen uygulanmalıdır. Ayrıca toplumdayaklaşık %3 e varan oranlarda görülen müllerien anomalilerden bikornusunicollis(çift rahim) gibi nedenlerle operasyon geçirenlerde sezaryen kaçınılmaz olacaktır.
Genital herpes gibi perine bölgesinde cinsel yolla bulaşan hastalık lezyonları varlığında mutlaka sezaryen uygulanması gerekmektedir.
Sezaryen gerekçesi olarak bebek başı ile annepelvisi arasında uygunsuzluk, bebek başının pelvise girmesini engelleyen alın, çenegelişi, yüksekte düz duruş gibi prezentasyon anormallikleri, iierlemeyen doğum, rahim kasılmalarının düzensiz gelmesi,bebeğin kalp atımlarının bozulması gibi diğer tartışılan nedenleri de çoğumuz sanırım biliyoruz. Burada vurgulanması gereken önemli bir nokta da elektif sezaryenlerde (yani planlı sezaryenlerde), acil sezaryene göre anne ve bebek mortalite ve morbiditesinin (ölüm ve hastalıkarın) çok daha fazla olmasıdır. Bu gerekçe de kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarını gebelik ve doğum süreciyle ilgili gözledikleri en ufak bir olumsuz durumda sezaryene yönlendirmektedir.
Özetle günümüzde sezaryen oranlarını arttıran tıbbi nedenler oldukça fazla gibi gözükmektedir. Sezaryen mi? Normaldoğum mu ? tartışması yerine hangi gebeye hangi doğum şekli daha uygundur? tartışması yapılmalıdır.
Ülkemizde sezaryen oranlarının dünya ortalamasının çok yukarda olduğu da yadsınamaz bir gerçektir. Ancak sezaryene çok sıcak bakmayan İngilterede bile RCOG (Royal College of Obstetrician and Gynecologists-Kraliyet kadın hastalıkları ve uzmanları derneği) sezaryenoranlarını %25 olarak vermektedir. Kadınların doğum korkusu nedeniyle sezaryen arzusu bu oranı sadece %10 etkilediği bildirilmiştir.
Sezaryen oranlarını düşürmek için dünyanın değişik ülkelerinde girişimler sürmektedir. ABD de devlet büyüklerimizin çoğunluğunun sağlık problemlerinde başvurduğu Mayor klinik , son 3-5 yılda donanımına ciddi katkılar yaparak (Doğumhanenin yanına, acil müdahalelerin yapılacağı, damar cerrahisi, ürolojik ve genel cerrahi üniteleri, gelişmiş MR ve görüntüleme üniteleri gibi) vajinal doğum sürecinden sezaryene geçişi azaltmaya çalışmasına rağmen 5 yıl içinde %31.5 olan sezaryen oranlarını her yıl sadece %1 oranda düşürebilmiştir.
Ülkemizde ise sezaryen oranları çok olan kadın doğum uzmanlarının zorla eğitime alınmaya çalışılması (Daha önce binlerce vajinal doğumu gerçekleştirdikleri halde?),primlerinin kesilmesi, sezaryenoranları yüksek olan hastanelere çeşitli ekonomik yaptırımlar ve baskılar, soniki yıldır uygulanmasına rağmen, ayrıca dünyada sadece ülkemizde olan sezaryen yasası çıkarılmasına rağmen,meslektaşlarımın başında demoklasin kılıcı gibi gibi duran komplikasyonlarda ömür boyu kazanamayacağı kadar tazminat ödeme yükümlülüğü, sezaryen oranlarını daha da arttırmıştır. Ülkemizde kadınların doğum sayısına arttırmaya yönelik politik yaklaşımlar da riskli doğumları,(erken veya ileri gebelik yaşı, sık aralıklarla doğumlar)onlara bağlı sezaryenleri ve önceden sezaryen geçirenlerin tekrar sezaryen olmalarını , dolayısıyla günümüzdeki sezaryen oranlarını arttırmaktadır.
Medyada bazı meslektaşlarımızın hastanelerinde sezaryen oranlarını düşürmek için riskli durumlarda bile vajinal yolla bebekleri doğurtmaya çalıştıklarını ve ciddi komplikasyonlarla karşılaştıklarını görmekteyiz.
Ancak ülkemizdeki sezaryen oranlarının önemli bir kısmını da diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi daha önce geçirilmiş sezaryenler oluşturmaktadır. Tekrarlayan sezaryen arttıkça da sezaryenle ilgili komplikasyonlar artacaktır. Özellikle üçüncü sezaryenlerden sonra plasentaakreata dediğimiz plasentanın rahime gömülüp ayrılmasında güçlük oluşturması, kanama ve rahim alınması gibi ciddi sorunları birlikte getirmektedir. Ülkemizde ,eğitim düzeyi yüksek, bilinçli, ekonomik bağımsızlığı için iş yaşamına aktif katılan, dolayısıyla fazla çocuk yapmak istemeyen kadınlar için böyle bir sorunun ortaya çıkma olasılığı daha az olacaktır. Ancak 3 ve daha fazla çocuk isteyen kadınlar için sezaryen olanlarda artan bir risk faktörü ortaya çıkacaktır.
SSVD (Sezaryen sonrası vajinal doğum)sezaryen oranlarını azaltmak için birçok ülkede olduğu gibi bizim ülkemizde de gündeme getirilmektedir. Ancak SSVD de görülen 0.6-1 arasında uterin ruptureriski (rahim yırtılması) çok düşük gözükse bile karşılaşıldığında anne ve bebek yaşamını ciddi tehdit eden bir durumdur. Şiddetli kanama, rahim alınması, bol miktarda kan verilmesi, anne ve bebek ölümü gibi riskler gözönünde bulundurmalıdır.
Burada paylaştıklarımı bazı meslektaşlar vegebeler risklere fazla vurgu olarak algılayabilirler. Ancak güncel ve kanıta dayalı bilgilerin yansıtılması ve gebelerin bilinçlendirilmesini kadına saygının bir göstergesi olarak görüyorum.
Yılda 1 250 000 doğum olan ülkemizde ,meslektaşlarımında konumunu , yaşadıklarını, gebelik ve doğum sürecinde kararlarını etkileyen durumları paylaşmak istedim. Özellikle, günlük doğum sayısı fazla olan kliniklerde hiçbir meslektaşımın sezaryen ve olası riskleriyle uğraşmak istemeyeceğini ,anne ve bebeğin olası risklerini en aza indirmek amacıyla sezaryen uyguladığını belirtmek isterim. Vajinal doğumdan kendilerine kalan 28 YTL prim, sezaryenden alacakları 25 YTL primden daha fazla olacaktır.(Günümüzdesanırım bu rakam biraz yükseldi)
Vajinal doğumda müdahalelerin azaltılmasını destekleyen bazı çalışmalardan da bahsetmek isterim. Bunların da sezaryen oranlarını düşürmede katkıları olduğu ifade edilmektedir ; Kanıta dayalı çalışmalar riskli gebelerin çoğunda bile gebeliği sonlandırmak için en az 38.Haftanın güvenle beklenebileceğini bildirmektedirler. Ayrıca bebek zamanında gelmediğinde güvenli bir izlemle 42 haftaya kadar beklenilebilir. Belirtilen riskli durumlar dışında doğumu oksitosin (suni sancıyla) başlatmak ve yönlendirme kartık pek önerilmemektedir . Kanıta dayalı bazı çalışmalarda doğum sürecinde sürekli monitörle izlenen bebeklerle, sadece intermittan(belirli aralıklarla) fetal dopplerle kalp atımının izlendiği bebeklerin sağlık durumu arasında belirgin farklılık bulunmamıştır. Epizyotominin(perineye kesi) her gebeye uygulanması artık önerilmemektedir. Doğumda perine korunması ve yırtıkların engellenmesi için sıcak havlu yararlı olabilir. Bebeğin kordonunun geç klemplenmesi ve en kısa zamanda annenin göğsüne verilmesi önerilmektedir.
Burada vurgulanması gereken en önemli konudan henüz bahsetmedik. Ülkemizde ebelerin eğitimine önem verilmesi gebelik izlem ve doğum eylem sürecine entegre edilmesi ,TJOD(Türk Jinekoloji ve Obstetri) derneğinin sezaryen oranlarını azaltmak için önerilerinin başında geliyordu. Ülkemizde ebelerin görev tanımında gebelik izlemi ve doğum olduğu halde günümüzdeki sağlık sisteminde yerleri net olarak belirlenmemiş durumda. 1945 ten kalan bir yasa dışında ebelerin yetki ve sorumluluklarını belirleyen bir yasa da bulunmuyor.
Gelişmiş ülkelerde gebelik izleminde ve doğum sürecinde yıllardır işbirliği içinde çalışan donanımlı psikologlar, fizyoterapistler ülkemizde bir elin parmaklarını geçmiyor. Gebelik sürecini ve doğuma ebe, psikolog, fizyoterapist birlikte yönlendiriyor.
Hastanelerde doğumla ilgili gebe ve bebek dostu yaklaşımın uygulandığı donanımların , eşlerin, ailelerin destek olabileceği ortamların oluşması gerekiyor.
Özetle; bilimsel kurallardan taviz vermeden sezaryen oranlarını aşağı çekmek için ,ekonomi, eğitim, sağlık sistemini de içeren donanım değişiklikleri, sistematik ve multidisipliner yaklaşımlar gerekiyor.
Bir bebeğin yaşama gelmesi çok güzel birolaydır. Ancak kadının gebeliği planlaması, gebelik öncesinden itibaren, gebelik sürecinde dengeli beslenmesiyle, egzersisiyle ve önerlien bir çok ayrıntıyla iyi hazırlanarak doğum eylemine bilinçli girmesi önemlidir. Kısacası müstakbel annelerin yerine getirmeleri gereken ve doğum şeklini de belirleyen sorumlulukları vardır. Ben normal doğum istiyorum. Ben sezaryen istiyorum. diye yaklaşımlar veya Normal doğum daha iyidir. Sezaryen daha iyidir. gibi bilinçsizce yönlendirmeler gebenin doğum korkusunu azaltmayacak ve bu harikulade olayda gebenin doyumunu engelleyecektir.
Özetle, gebelerin ve toplumun, güncel, kanıta dayalı ve doğru bilgilerle bilinçlenerek önce kendilerine sonra doğumlarına eşlik edecek sağlık profesyonellerine güvenmesi gerekiyor.
Sağlıklı gebeliklerden sağlıklı doğumlara
Saygı ve sevgilerimle
