ELEKTRONİK FETAL MONİTÖR VE NST

28 Ekim 2013

1
15.273

Yazı Boyutu:

Yazdır

Bizim İzmir Portalının değerli okurları
Bu haftaki yazımda sizlere perinatoloji (riskli gebelik ve doğum değerlendirilmesi bilimi) konulu TJOD (Türk Jinekoloji Derneği) İzmir şubesinin toplantı sunumlarından izlenimlerimi paylaşmaya çalışacağım.

Prof.Dr.Ali Baloğlu ve Prof.Dr. Kemal Öztekin in oturum başkanlıklarını yaptıkları toplantıda Op.Dr.Arif Seyhun; gebelik ve doğum izleminde kullandığımız, basit olarak bebeğin kalp atımlarını ve rahimin kontraksiyon dediğimiz kasılmaları değerlendiren fetal monitor(Kardiyotokografi) aygıtı ile yapılan NST (non stress test ) ve güvenirliliğinden bahsetti. Sunumundan kesitleri aktarıyorum

NST NE KADARGÜVENİLİR?
ACOG (Amerikan Jinekoloji Derneği)nin kanıta dayalı tıp derlemelerine dayanarak yaptığı yorumunda kardiyotokografitrasesinin (yaklaşık 10-30 dakika bebek kalp atımları ve rahim kasılmalarının kaydedildiği izlem raporu) değerlendiren sağlık profesyonelleri arasında veya ayni kişinin farklı zamanlarda yaptığı yorumlar arasında tam uyum bulunmamakta, normal kabul edilen bir bulgu sonradan veya farklı kişiler tarafından patolojil olarak değerlendirilebilmektedir. Yeni doğan bebeğin durumunu gördükten sonra geriye dönük değerlendirmelerde de farklı yorumlar yapılabilmektedir. Ayrıca kardiotokografi bulgularının yorumlanmasında ortak kabul görmüş bir sınıflandırma yoktur. Serebral palsi dediğimiz bebeğin oksijensiz kalmasına bağlı felç ve diğer nörolojik bulgularının doğum öncesi erken tanısında kardiyotokografi önemlidir. Ancak bir çok kardiyotokografi trasesi bebekte cerebral palsi olmasa bile kuşkulu görüntü vermektedir. (Yalancı pozitiflik%99-ACOG)Cochrane (Kanıtadayalı tıp) değerlendirmelerinde antenatal (doğum öncesi) kardiyotokografi uygulamasının perinatal (doğum civarı )bebekle ilgili sonuçları olumlu etkilediğine dair kanıt da yoktur. Doğumhaneye yatan düşük riskli gebelere girişte kardiyotokografi uygulaması da perinatal sonuçları daha olumlu etkilememektedir. Doğum eylemi sürecinde sürekli kardiyotokografi uygulaması da düşük risk grubundaki gebelerde serebral palsiyi, perinatal bebek ölüm oranını, apgar dediğimiz bebeğin doğum sonrası genel durumunda iyilik ölçütlerini önlemekte ek yararı saptanmamıştır.
Ancak kanıta dayalı tıbbın burada vurguladığı önemli nokta, bozulan kardiyotokografi bulguları ile yenidoğanın beynine az oksijen gitmesi sonucu da oluşabilecek konvulsiyon dediğimiz havalelerin erken saptanması ve doğumu yönlendirerek önlenebileceğidir. Ancak doğum eylemi sürecinde düşük risk grubundaki gebelere sürekli kardiyotokografi uygulaması sezaryen ve müdahaleli doğum oranını arttıracaktır.
Teknolojininilerlemesi her yıl doğum eylemi sürecinde sürekli kardiyotokografi uygulanan gebe oranını arttırmaktadır. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi fetal monitorizasyon, fetal (anne rahminde bebeğin) kalp atımlarını ve uterin aktivitenin (rahim kasılmalarının) izlenerek devamlı olarak kaydedilmesidir.

Eksternal dediğimizdıştan uygulamada gebenin karnı üzerine iki adet prob yerleştirilir. Bunlardan birincisi bebek kalp atımlarını ölçen doppler prensibine göre çalışan prob, ikincisi de uterin aktivite üzerindeki basıyı ölçen toko probudur. İnternal uygulama dediğimiz daha nadir uygulamada ise bebeğin içeriden saçlı derisine takılan fetal EKG yi ve fetal kalp atımlarını çeken spiral elektrot ve yine rahim içine yerleştirilen basınç ölçer prob kardiotokografi aygıtına bağlanır. Eksternal uygulamanın avantajları; Doğum travayı (doğum eylemi süreci) herhangi bir döneminde veya antenatal (doğum öncesi gebelik sürecinde) uygulanabilir. Noninvazivdir, yani herhangi bir girişim gerektirmez. Uygulaması doktor gerektirmez. Dezavantajları ise; Artefakt dediğimiz trasede patolojik olmayan fakat patolojik gibi görülen elektronik nedenlere bağlı izler daha sık görülür. Uterin aktivite hakkında verdiği bilgi sınırlıdır. Variabilite dediğimiz bebeğin değişken kalp atımlarını hatalı gösterebilir. İnternal uygulamanın avantajları ise ; artefaktın az oluşu, anne nabzı ile karışmayışı, gebenin yatış pozisyonundan etkilenmeyişi ve rahimin bazal tonusunu, kontraksiyonlarını (kasılmalar) kuvvetini ve süresini doğru göstermesidir. İnternal uygulamanın dezavantajları ise invaziv oluşu, anne ve bebekte enfeksiyon riski, rahim ağzının 3-4 cm açık, su kesesi açık ve bebeğin baş gelişi pozisyonunda olması ve konuyla ilgili eğitilmiş doktor gerektirmesidir. Ayrıca uterus perforasyonu dediğimiz rahim delinme riski vardır.

Fetalmonitorizasyonda yeni teknolojiler:
Bilgisayarlı kardiyotokografi: Traseyi içinde bulunan bir algoritma ile yorumlar. Stan: İnternal yöntem kullanırken eş zamanlı olarak fetal ekgdeki st değişikliklerini trase üzerinde gösterir.

Kardiyotokografi aygıtında olması gereken özellikler;
Fetal kalp atımlarının sinyal işleyicisi ikinci kuşak olmalı, Kağıdın skalası yatayda 1 cm /dakika dikeyde 20 atım/cm olmalı, Kalp atım hızını 50-210 arasında gösterebilmeli, Mümkünse anne nabzını fetal kalp atımlarından ayıran düzenek olmalıdır.

KARDIYOTOKOGRAFITRASESINDE TEMEL PARAMETRELER:
FETAL KALP ATIMLARI
Baseline(ortalama kalp atım hızı), Variabilite(atımlar arasındaki anlık değişkenlik), Periyodikve epizodik değişiklikler, Akselerasyon(kardiyotokografi trasesinde kaydedilen artan bebek kalp atım hızlar) Deselerasyon-trasede yavaşlayan bebek kalp atımları (Erken, geç, variable, uzamış olarak türleri vardır.)

KONTRAKSİYONLAR (RAHİMKASILMALARI-DOĞUM SANCILARI) Süre Şiddet, Sıklık değerlendirilmesi önemlidir. BASELİNE Periyodik ve epizodik değişikliklerin dışındaki zamandaki ortalama kalp atım hızıdır, En az 10 dakikalık gözlemde en az 2 dakika sürmelidir. Normali 110-160 arasındadır.BASELİNE TAŞİKARDİ (RAHİM KASILMALARI OLMADIĞI DÖNEMDE BEBEK KALP ATIMLARININ HIZLANARAK DAKİKADA 160 ÜZERİNE ÇIKMASI) NEDENLERİ :
Fetalhipoksi (bebeğin oksijensiz kalması), Maternal ateş (annenin 38.5 C üzeriateşinin yükselmesi), Koriyoamnionit (amnion sıvısı enfeksiyonu), Fetal sepsis (bebekte kana karışan enfeksiyon), Fetal anemi (bebeğin kansızlığı), Fetaltaşia ritmi (bebeğin kalp ritminin hızlı olması), Betamimetik ve parasempatolitik ilaçlar (örneğin erken doğum ağrısını önlemek veya annenin yüksek tansiyonunu düşürmek için kullanılan ilaçlar ) ve Annede anksiyete (endişe, korku)

BASELİNEBRADİKARDİ (RAHİM KASILMALARI OLMADIĞI DÖNEMDE BEBEK KALP ATIMLARININ YAVAŞLAYARAK DAKİKADA 110 ALTINA İNMESİ) NEDENLERİ :Fetal distress (bebeğin oksijensizliği), Uzamış göbek kordonu basısı, Uzamış ikinci evre (ıkınma safhası) ve çıkımda bradikardi (doğum anında bebek kalp atımları yavaşlaması)Fetal kardiyak ritm bozukluğu (A-V blok gibi bebek kalp ritm bozuklukları), Betablokörler(düzensiz rahim kasılmalarını engelleme için kullanılan ilaçlar), Maternal hipotermi (gebenin vücud ısısının düşük oluşu), Maternalhipoglisemi (gebenin kan şekeri düzeyinin düşük oluşu)

VARİABİLİTE
Kalp atım hızındaki düzensiz büyüklükte ve sıklıkta olan değişikliklerdir.Sempatik ve parasempatik sistem arasındaki anlık çekişmenin sonucu olduğu düşünülüyor. Normali 5-25 arasıdır .Sağlam bir sinir sistemi ve normal bir kardiak (kalple ilgili) cevap oluşturabilme halini gösterir. Tek başına bebeğin iyi olduğunu gösteren en önemli parametredir. Kısa ve uzun süreli variabilite birlikte değerlendirilmelidir. VARİABİLİTEYİ AZALTAN NEDENLER; Fetal hipoksi ve asidemi (bebeğin oksijensizliği ve kanasidliğinin artması), Fetal nörolojik bozukluklar(bebeğin beyni ve sinir sistemiyle ilgili sorunlar), Fetal kardiyak aritmi (bebeğin kalbinde ritm bozukluğu), Fetal uyku(bebeğin uyku hali), Prematürite (gebeliğin 37 haftanın altında olması),Santral sinir sistemini deprese eden ilaçlar (diazem,magnezyumsülfat, parasempatolitikler, betametazon), Fetal taşikardi (bebek kalp atımının hızlı dakikada 160 üzerinde olması) Varyabilite azalması travayda (doğum eylemi sürecinde) kontraksiyonlara (rahim kasılmalarına) rağmen deselerasyonlarla (bebek kalp atım hızının 110 altına düştüğü dönemler) birlikte değilse fetal hipoksi veasidemiye (bebeği oksijensizlik bulguları) bağlı olması düşük olasılıktır. Bu durumda bebeğin merkezi sinir sistemini deprese eden, baskılayan diğer durumlar veya başka nedenlerle bebekte merkezi sinir sistemi hasarı düşünülmelidir. Varabilite artması ise; mekonyum varlığında (bebeğin oksijensizliğe bağlı barsak hareketleri hızlanması, sfinkterleri gevşemesi ve kakasını amnion sıvısı içine yapması), fetusun derin iç çekmesi ile mekonyumaspirasyon(mekonyumun bebeğin solunum borusunu tıkaması) riskini arttırabilir. Variabilite azalması baseline ın değerlendirilmesini zorlaştırır ve 10 dakikadan uzun sürmesinin fetal prognoz (bebeğin gelecekteki durumu) yönünden olumsuz olduğunu bildirenler vardır.

ERKEN DESELERASYON
Kardiyotokografi trasesinde bebek kalp atımları ile ilgili yavaş başlayan ve baselinea yavaş dönen simetrik,uniform yapıda düşmelerdir. Başlangıcından dip noktasına ulaşması 30 saniyeden uzundur. Düşmenin dip noktası kontraksiyonun (kardiyotokografitrasesindeki rahim kasılmasının) tepe noktası ile aynı hizadadır.Genellikle başlangıç ve bitiş noktası da kontraksiyonla aynıdır (Ayna hayali) Erken deselerasyonun nedeni, bebek başının kompresyonu (doğumkanalında basıya bağlı) sonucu oluşan vagal stimulasyondur.(vagus sinirinin uyarılması)

GEÇ DESELERASYON
Kardiyotokografi trasesinde yavaş başlayan ve baselinea yavaş dönen simetrik uniform yapıda düşmelerdir. Başlangıcından dip noktasına ulaşması 30 saniyeden uzundur. Düşmenin dip noktası kontraksiyonun tepe noktasından sonradır (Genellikle 30 saniyeden uzun). Genellikle 10-20 atım maksimum 40 atım derinliğindedir. Genellikle başlangıç ve bitiş noktasında kontraksiyonun başlangıç ve bitiş noktasından sonradır. Geç deselerasyon plasentada İntervillöz mesafede oluşan stazın(gebe bebek arasında kan akımının durduğu göllendiği durum) fetusun normalde tolere edebileceği sınırdan daha fazla hipoksiye (oksijensizlik) yolaçmasıyla oluşur.Esas olarak plasental yetmezliği gösterir, ancak maternal (anneyle ilgil) kalp akımını azaltan faktörler(annede hipotansiyon hipoksi veya tetanik yada çok sık kontraksiyonlar)nedeniyle ortaya çıkar. Plasentalkompartımanda sorun olmasa bile geç deselerasyonlar oluşabilir.

VARİABLE DESELERASYON
Kardiyotokografi trasesinde baselinedan hızlı şekilde başlayan düşmelerdir. Başlangıcından dip noktasına ulaşması 30 saniyeden kısa sürer. Şekli ve kontraksiyonlarla ilişkisi değişken olabilir. 15 saniyeden uzun,15 atımdan derin, ancak 2 dakikadan kısa olmalıdır. (bazılarına göre 3 dakikadan kısa). En sık görülen deselerasyon çeşitidir. Genellikle kord kompresyonuna(göbek kordonuna bası) bağlıdır. Varable deselerasyon, travayın (doğum eylem sürecinin) başında oluştuğunda oligohidramnios (amnion sıvısı azalması) ile bağlantılılı olma olasılığı daha yüksektir.Travayın ikinci döneminin hemen öncesinde (ıkınmadan hemen önce) variable deselerasyon ortaya çıkması ise genellikle bebeğin boynuna kordon dolanması ile ilgilidir.Daha az görülen variable deselerasyon nedenleri ise, kordon sarkması, kordonda gerçek düğüm, kısa kordon veya kordonun bebeğin uzuvlarına dolanmasıdır. Umbilikal kord (göbek kordonu) ven (toplar damar) duvarı daha yumuşak ve ince olduğundan variabledeselerasyon başlangıç ve son kısmında küçük akselerasyon (bebek kalp atımında kısa süreli hızlanmalar) olabilir. (Bunaomuz denir)Varabledeselerasyonun derecesinde ortak bir görüş birliği yoktur 60 lar kuralına göre: 60 dan derinse; 60ın altına düşmüşse veya 60 saniyeden uzun sürmüşse şiddetlidir. Varable deselerasyon aşağıda belirtilen a tipi kriterleri ile birlikte olduğunda fetal asfiksi (bebeğin oksijensiz kalması) olasılığı artar: Baselinea geç dönüş, Baselinea dönmeden geçici taşikardi (kalp atımı hızlanması),,Bifazik görünüm(W belirtisi), Dönüşte baseline bradikardi (bebek kalp atımı yavaşlaması)veya taşikardi(bebek kalp atımı hızlanması), yukarda bahsedilen omuzların kaybolması, Azalmış variabilite (değişken bebek kal patımlarının azalması),variable deselerasyonunn şiddetli olması

UZAMIŞ DESELERASYON
Kardiyotokografi trasesinde bebek kalp atımında 15 atımdan fazla 2 dakikadan uzun (bazılarına göre 3 dakikadan uzun) ancak 10 dakikadan kısa süren düşmelerdir.(10 dakikadan uzun düşme olursa yeni baseline olarak kabul edilmelidir.)En sık sebebi annede (Supine pozisyona, epidural anesteziye veya diğer nedenlere bağlı) hipotansiyon (tansiyon düşmesi) ve tetanik(aralıksız ) uterin kontraksiyonlardır(rahim kasılmaları). Kordon sarkmasına veya dekolmana (plasenta erken ayrılmasına) bağlı da uzamış deselerasyon olabilir.

SİNÜZOİDAL RİTMKardiyotokografi trasesinde düzgün yapıda dakikada 3-5 sefer sıklıkla, 5-15 atım genişliğinde görülen sinüs dalgası şekline görülen bir yapıdır. Genellikle baseline normaldir. Ortaya çıkma mekanizması belli değildir.Fetal anemi(En sık nedeni Rh uygunsuzluğundan bebeğin etkilenmesidir) zemininde gelişen ciddi hipoksiyi (bebeğin oksijensizliği) düşündürse de meperidin başta olmak üzere bazı ilaçların kullanımından sonra da hipoksi olmaksızın sinüzoidal ritm görülebilir .

EPİZODİK AKSELERASYON
Kardiyotokografi trasesinde bebek kalp atımlarında , tepenoktasına 30 saniyeden kısa sürede ulaşan hızlanmalardır. Epizodik akselerasyon gebeliğin 32 haftası ve üzerinde, 15 atımdan fazla ve 15 saniyeden uzundur, gebeliğin 32 haftasından önce ise eizodikakselerasyonun, 10 atımdan fazla ve 10 saniyeden uzun sürmesi gereklidir. 2 dakikadan uzun 10 dakikadan kısaysa uzamış akselerasyon terimi kullanılabilir. 10 dakikadan uzunsa yeni baseline olarak tanımlanır.

PERİYODİKAKSELERASYONKontraksiyonlarla (rahim kasılmaları) ile birlikte görülen ve erken deselerasyonların ayna hayalı şeklinde görülen bebek kalp atımı hızlanmalarıdır. Oldukça nadir görülür. Sadece umbilikal vene (göbek kordonunun toplardamarı) basıya bağlı olarak ortaya çıkar.

LAMBDA BELİRTİSİ
Bebeğin hareketleri ile oluşan akselerasyonların (bebek kalp atımında hızlanma) sonunda oluşan küçük düşme veya yavaşlamalardır. .Lambda belirtisinin klinik önemi yoktur.

UTERİN AKTİVİTE-RAHİM KASILMALARI
(ACOG-Amerikan Jinekoloji Derneği 2009 kriterlerine göre) Normal:30 dakikalık kardiyotokografik izlemde 10 dakikada 5 veya daha az kontraksiyon(rahim kasılması) olması. Taşisistol: 30 dakikalık izlemde 10 dakikada 5 den fazla kontraksiyon olması.Hiperstümilasyon veya hiperkontraktilite terimleri kullanılmamalıdır. ACOG un tanımlaması uterin aktivite için birçok durumu tanımlamaktadır. Bunlar;Tetanik kontraksiyonlar, Artmış bazal tonus, İkiz kontraksiyonları da içerir.

KARDİYOTOKOGRAFİDE SONUÇLARIN SINIFLANDIRILMASI:
Kardiyotokografitraselerinde olan bulguların sınıflanması ,sonuçların değerlendirilmesi, karşılaştırılması , yapılması gerekenlerin belirlenmesi için çok önemlidir. Ancak tüm dünyada ortak görüş birliği olan kardiyotokografi sonuçlarında sınıflama yoktur. ACOG Sınıflamalarına göre; KATEGORİ I NORMALkabul edilendir. Baseline:    110-160arası kalp atımı, Variabilite: 5-25 arası kalp atımlarında değişkenlik, erken deselerasyon ve akselerasyon (bebek kalp atımlarında rahim kasılmaları öncesi azalma veya çoğalma-yukarıda bahsedilen tanımlara göre) olup olmaması farketmemektedir. KATEGORİ III ANORMALkabul edilir. Variabilitenin hiç olmaması ile aşağıdaki bulguların en az birinin olmaması gerekir;Tekrarlayan geç deselerasyonlar, Tekrarlayan variabledeselerasyonlar, Bradikardi,, Sinüzoidalritm. K.ATEGORİ II ŞÜPHELİ kabul edilir. Kategori I ve III egirmeyen bütün kardiyotokografi traselerini içerir. Ayrıca İngilizlerin RCOG-NİCE , Kanadalıların SOGC sınıflamaları , ve fetal asfiksiyi (bebeğin oksijensizliği)ni belirlemede daha etkili olduğu iddia edilen 5 DERECELİ SINIFLAMA vardır.

FETAL KARDİYOTOKOGRAFİ TRASESİ GÜVEN VERMEDİĞİNDE VEYA ANORMAL TRASE VARLIĞINDA İLAVE TESTLER ;FETAL SKALP PH ;(Bebeğin başına takılacak elektrottan kan alınarak bebek kan asidliğinindeğerlendirilmesi);Yapılması zordur. Sık tekrarı gerekmektedir. Bebekte bağılolarak önesiz olan respiratuar asidoz (solunum hızına bağlı kanda asidliğin artması) ayırıcı tanısında zorluklar vardır. Bu nedenle yaygın olarak kullanılmamaktadır.

PULSE OKSİMETRİ: Etkinliği gösterilmediği için kullanılmamaktadır. STAN:Fetalmetabolik asidozu( oksijensizliğe bağlı bebek kanında asidliğin artması) belirlemede ve sezaryen oranlarının düşürülmesinde yararı yoktur.

FETAL VİBROAKUSTİKVEYA MEKANİK STİMULASYON:(Bebeğin sesle veya mekanik olarakuyarılması):Kanıta dayalı veri olmamakla birlikte, uzman görüşü olarak önerilmektedir. DOĞUM EYLEMİ SÜRECİNDE KİME DEVAMLI MONİTORİZASYON?   KANITA DAYALI TIP: Risk grubunda olmayan gebede aralıklı oskultasyon(bebek kalp atımlarının fetoskop denilen aygıtla dinlenmesi): 1.evrede (rahim ağzı açılma evresi)15-30 dakikada bir, ikinci evrede (ıkınma evresi); 5 dakikada bir kontraksiyon sonrası 1 dakika süreyle dinlemeyi önermektedir. (Her gebeye bir ebe olmak zorunda) Ne yazık ki ebe sayısı ve günümüzdeki sağlık sistemi gözönünde bulundurulduğunda bu şimdilik mümkün görülmemekte, risk faktörü olan gebe ve kategori 2 ve 3 çıkan kardiyotokografi traselerinde sürekli monitorizasyon uygulanılması önerilmektedir. YÜKSEK RİSKLİGEBELİKLER: Oligohidramnios (amnion sıvısının azalması), IUGR (Bebeğin rahim içinde gelişme geriliği), EDT(erken doğum eylemi), EMR(su kesesinin erken açılması), gebeliğin 3.trimester (gebeliğin son 3 ayında) kanama, bebek hareketlerinde azalma (gün içinde bebeğin toplam 10-12 den az hareketi), kötü obstetrik öykü (infertilite, tekrarlayan düşük, önceki gebeliklerinde anne karnında bebek ölümü vb.) ,preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), kronik hipertansiyon (20. Gebelik haftasından önce yüksek tansiyon varlığı), diabet, gün aşımı (41. Gebelik haftasını aşmış), lupus ve antifosolipid antikorların varlığı, gebenin kalp, böbrek, astım gibi kronik hastalıkları, derin anemi (şiddetli kansızlık), çoğul gebelikler, oksitosin kullanımı (damardan suni sancı uygulaması)

KARDİYOTOKOGRAFİTRASESİ VE DOĞUM EYLEMİ İZLEMİ:
KATEGORİ 1:Travayın birinci evresinde, gebe yüksek riskli grupta bile olsa ilk değerlendirme yapılır.30 dakikada bir monitor bağlantısı kesilerek, gebenin hareket etmesine, tuvalete gitmesine ve rahat pozisyonda kalmasına izin verilir.KATEGORİ 2: Kayıtın sağlıklı olduğu kontrol edilir. Bradikardi (kalp atımlarında yavaşlama) varsa anne nabzı olmadığından emin olunur, Gebenin nabız, tansiyon gibi vital bulguları kontrol edilir. Oksitosin (damar yoluyla suni sancı) veriliyorsa dozu azaltılır veya kesilir. Propes denilen rahim ağzının açılmasına yardımcı olan prostaglandin içeren düzenek varsa çıkarılır, Gebe sol yanına yatırılır, Tetanik kontraksiyon (aralıksız sürekli rahim kasılmaları) varsa ,tokolitik (rahim kasılmalarını engellemeye çalışan ilaç ) uygulanır,Vajinal muayene yapılır, Kısa süreli olarak maske ile oksijen verilir, Özellikle hipotansiyon(gebede tansiyon düşmesi) varsa, 500 ml serum hızlı olarak verilir, bu durumda kesinlikle şeker içeren dekstrozlu sıvılar kullanılmaz. Akselerasyon (kalp atımlarında geçici hızlanma)yoksa fetal skalp veya vibroakustik stimülasyon uygulanır. Diğer obstetrik faktörler değerlendirilir. Mekonyum varlığı (amniyon sıvısı yeşil olur) , fetal ağırlık,pelvisin yapısı, doğumun evresi, doğumun ilerleme hızı, gebeyle ilgili faktörler tekrar gözden geçirilir.Tedaviye rağmen durum kötüleşiyor veya düzelmiyorsa acil müdahaleli doğuma veya sezaryene karar verilir. Gebe ve ailesi durumla ilgili bilgilendirilir.KATEGORİ 3 :Fetal scalp ph ölçülemiyorsa ve doğumun kısa sürede olacağı düşünülmüyorsa diğer obstetrik faktörler değerlendirilir ve acil sezaryen göz önünde bulundurulur. Gebeye maske ile oksijen verilir, gebe sol yanına çevrilir, damardan sıvı verilir, varsa indüksiyon dediğimiz suni sancı kesilir. Ameliyathane hazırlanır, çocuk doktoru ve anestezi bilgilendirilir, gerekirse gebe ameliyathanede izleme alınır. Gebe ve ailesi konuyla ilgili bilgilendirilir.

ANORMALKARDİYOTOKOGRAFİ BULGULARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRMEDE İPUÇLARI:
Baseline taşikardi (rahim kasılması olmadığı durumlarda bebek kalp atımlarının hızlı 160 üzerinde oluşu) durumunda annenin nabzı ve ateşi kontrol edilmeli, ateş varsa düşürülmeli, betamimetik ilaç alıyorsa kesilmeli, koriyoamnionit (amniyon sıvısı enfeksiyonu) ve diğer enfeksiyonlar yönünden gerekli testler yapılmalı, herhangi bir neden bulunmuyor ve 80 dakikadan uzun sürüyorsa sezaryen ile doğum göz önünde bulundurulmalıdır. Baştan baseline normal olan olguda deselerasyon (kalp atımlarında azalmayı gösteren kardiyotokografi bulgusu) olmadan taşikardi gelişirse (bebek kalp atımlarıhızlanması) bunun hipoksiye (bebeğin oksijensizliğine) bağlı olma olasılığıazdır. Aynı durum başta variabilitesi (bebek kalp atımlarında değişkenlik) normal olup sonra azalan veya kaybolan olgular için de geçerlidir Bu olgularda doğum ilerliyorsa akselerasyonlar (kardiyotokografide bebek kalp atımı hızlanmaları) 30 dakikada bir araştırılmalıdır .Tekrarlayan geç deselerasyonu olan ve variabilitesi normal olan olguda bebeğin hareketi veya uyarı ile akselerasyon oluşuyorsa (kardiyotokografide bebek kalp atımları hızlanıyorsa) asidoz olma olasılığı (bebeğin oksijensizliğine bağlı kandaki asidliğin artması) hemen hiç yoktur. Ancak Akselerasyon olmayan olguların en az yarısında asidoz yoktur . Variable deselerasyonların (kardiyotokografide bebek kalp atımlarının değişken yavaşlaması) oligohidramnios (amnion sıvısı azalması) ile birlikte olduğu durumlarda amnioinfüzyon (amnion sıvısı içine eşdeğer sıvı verilmesi) uygulanabilir. Variable deselerasyon rahim ağzı 8-10 cm açıkken bebeğin boynundaki kordona basıya bağlı ise annenin ıkınması önlenir. Variabledeselerasyon süresi ve şekli çok değişken olan olgularda ise kısa göbek kordonunun bebeğin kol, bacak gibi uzuvlarına dolanması veya gerçek kordon düğümü düşünülerek gebenin pozisyonunun değiştirilmesi yararlı olabilir.

FETAL MONİTORİZASYON-ANTENATAL (GEBELİK SÜRECİNDE) KULLANIM; 1.NON STRES TEST(NST) 2.OKSİTOSİN CHALLENGETEST(CST) NON STRES TESTENDİKASYONLARI (GEREKÇELERİ ) Doğum eylemi sürecinde olduğu gibi, gebelik sürecinde de benzer durumlarda NST uygulanır; Preeklampsi ve kronik hipertansiyon, Diabet, Günaşımı, Lupusve antifosfolipid antikorları varlığı ,Kronik maternal hastalıklar(Kalp,böbrekvb),Derin anemi, çoğul gebelik, oligo hidramnios, IUGR, EDT, EMR, gebelik 3. trimester kanama, bebek hareketlerinde azalma, kötü obstetriköykü (infertilite, tekrarlayan düşük, önceki gebelikte anne rahminde ölen bebek öyküsü, gebede ciddi sistemik hastalık (kalp,böbrek,asthma) ve diğer perinatolojik kayıp riski olan hastalıklar. Non stres test , (NST)gebe ve bebeğin durumunda değişiklik olmazsa haftada bir tekrar edilir. Günü geçen gebelerde ve diabetiklerde haftada iki kez, yüksek riskli durumlarda veya gebenin bulgularının stabil olmadığı durumlarda daha sık non stres test uygulanabilir.

NON STRES TEST (NST) NASIL UYGULANIR?
Hasta yan yatar veya yarı oturur şekilde çekilmelidir. Genellikle önerilmekle birlikte hastanın aç olması şart değildir.En az 10-20 dakika kayıt yapılması önerilmektedir.NST de bebeğin sağlıklı olması için beklenen durum; kardiyotokografi trase görüntüsünde , 20 dakikalık pencerede 2 adet 15 atımdan fazla ve 15 saniyeden uzun süren akselerasyon olmasıdır. Gebelik 32 haftadan küçükse ,10 atımdan fazla ve 10 saniyeden uzun süren akselerasyon yani bebek kalp atımlarında hızlanma olmalıdır. NST izleminde variabilite ve baselineın normal olması arzu edilir. Ayrıca gebenin ağrısı varsa kontraksiyon(rahim kasılması-doğum sancısı) olup olmadığı değerlendirilmelidir. Yalancı negatiflik oranı % 99 yalancı pozitiflik oranı enaz % 50 dir , (kısaca, kardiyotokografi trasesi görüntüsü normal de olsa bebeğin durumu her zaman iyi olmayabilir)

Kriterlere uygun2 akselerasyonun (kardiyotokografide kalp atımlarının hızlanması) olmaması halinde test 20 dakika daha uzatılır. Bu sürenin sonunda akselerasyon olmazsa gebenin sürekli monitorize edilmesi önerilmektedir. Anneye glukoz veya mekanik uyarı vermenin non reaktif nst oranını değiştirmediği gösterilmiştir. (arada bebek kalp atımlarının hızlanmadığı, hafifte olsa değişkenliğin olmadığı baselineı sürekli düz görünen uyarılara yanıt vermeyen kardiyotokografi trase bulgusu)80 dakikalık süreiçinde akselerasyon olmaması ileri inceleme gerektirir (Biofizik profil, OCT,USG) Non reaktif NST (kalp atımlarında bahsedilen hızlanma olmadığında) tanımlayıcı olmadığı için daha detaylı sınıflama önerilir. OKSİTOSİN CHALLENGETEST Dopler ultrasonografinin ve biyofizik profilin yaygın kullanılması ile daha az kullanılan bir test olmuştur. Plaseta previa (plasentanın rahim ağzına yerleşimi) ve erken doğum riski olanlarda kullanılamaz. İkiz gebeliklerde uygulanması tartışmalıdır. 10 dakikada en az 1dakika süren 3 kontraksiyon (kardiyotokografide gözlenen rahim kasılması) oluşturulması gerekir. Bunun için indüksiyon (rahim kasılmasını sağlayan damaryolu ile verilen ilaçlarla suni sancı) veya meme başı stimulasyonu (uyarılması)gerekmektedir. İndüksiyonuygulanacaksa 5 ünite synpitan 500 cc sıvıya konarak dakikada 4 damla ile başlanır ve yeterli kontraksiyon elde edilene kadar 15-30 dakikada 4 damla artırılır. Meme başı stimülasyonu yapılacaksa hastaya meme başını parmak ucuyla çamaşır üzerinden 2 dakika süreyle uyarması söylenir.Daha sonra 5 dakika beklenir .Yeterli kontraksiyon elde edilemezse uyarı bir veya iki taraflı olarak tekrarlanır. OKSİTOSİN CHALLENGE TEST (OCT) SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ:
Test pozitif: Kontraksiyonların yarısında geç deselerasyonlar olmasıdır.
Test negatif: Yeterli kontraksiyon var, geç deselerasyon yok
Test şüpheli: Yeterli kontraksiyon var kontraksiyonların yarısından azında geç deselerasyon var ,
Test yetersiz: Yeterli kontraksiyon elde edilemedi veya sağlıklı bir kayıt yapılamadı. Negatif bir testin negatif prediktif değeri % 99,8 Pozitif bir testin pozitif prediktif değeri % 9-15. (Özetle, test negatif ise sonuçların doğru olma olasılığı yüksektir) Özellikle, preterm (erken doğum) fetuslarda gebeliğin sonlandırılması kararı verildiğinde, bebeğin akciğer matürasyonuna(olgunlaşmasına) bakılmalı ,32 haftanın altında bu karar verilecekse klinik durum iyi değerlendirilmeli ve fetusun sıkıntıda olduğu başka bir yöntemle teyit edilmelidir.Plasental yetmezlikte (plasentanın bebeğe yeterli kan ve oksijeni taşıyamaması durumu) NST nin nonreaktif (yukarıda bahsedilen ve bebeğiniyi hali göstergelerinden olan bebek kalp atımlarının kardiyotokografitrasesinde geçici hızlanması olmadığında) olmasından daha önce OCT nin pozitifleştiği ve OCT negatifliğinin ise NST reaktifliğine (kalp atımları kardyotokografide geçici yükseliyor-bebeğin durumu iyi) göre daha yüksek negatif prediktif değeri olduğu unutulmamalıdır.

SONUÇ OLARAK:
Elektronik fetalmonitor gebelik izlemi ve doğum eylemi sürecinde yıllardır, sıklıkla kullanılmasına rağmen, sonuçların yorumlanması ve sınıflanması konusunda görüş birliği yoktur. Kanıta dayalı çalışmalarda özellikle düşük riskli gebelerde perinatal sonuuçlara olumlu etkisi olmamasına karşın sezaryen ve müdahaleli doğum oranını arttırdığı bildirilmektedir. Ancak kanıta dayalı çalışmalarda fetal monitörle izlenen gebelerin bebeklerinde daha az havale gözlendiği de gerçektir. Hukuksal gerekçeler, ebelerin nicelik ve niteliğindeki yetersizlik dünyada olduğu gibi ülkemizde de fetal monitor kullanımını arttırmaktadır. Elektronik fetalmonitorizasyon uygulanacaksa kaliteli aygıtlarla, doğru kardiyotokografi trasesi çekilmeli ve traseler detaylı kaydedilmeli, kanıt için iyi saklanmalıdır. Sonuçların değerlendirilmesine özen gösterilmeli, gerektiğinde, zamanında doğru bir şekilde müdahale edilmelidir. Elektronik fetal monitörün sınırları bilinmeli, bebeğin iyilik halini değerlendirmek için ultrasonografi, biyofizik profil gibi diğer testler olanaklar ölçüsünde kullanılmalıdır. Konuyla ilgili tüm ekibin eğitimi ve organizasyonu önemlidir. Sadece sağlık çalışanları değil ,sağlık hizmetini organize eden devlet yönetimi ve hukukçular ve toplumumuz konuyla ilgili bilinçlendirilmelidir.