EMZİRME VE KORUNMA 1.BÖLÜM

Bizim İzmir Portalının değerli okurları

İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılması ve kürtajla ilgili yoğun ülke gündemimizde, herkesin bir gün gereksinim duyabileceği gebelikten korunma yöntemleriyle ilgili yazılarıma ağırlık vermek istiyorum.

Emzirme dönemi istenmeyen gebeliklerle sık karşılaşılan bir dönemdir. Emzirme tek başına belirli koşullar sağlandığında % 98 e ulaşan oranda gebelikten korumaktadır. Ancak doğumdan altı ay sonra veya adet kanaması altı aydan daha önce gelirse gebelikten koruyuculuk ortadan kalkacaktır. Ayrıca anne gece en az bir kez ve gündüz de sık aralarla emziremezse ve bebeğe ek gıdalar başlandığında emzirme artık gebelikten koruyamayacak ve ek bir korunma yöntemi gerekecektir.

Emziren kadınların gebelikten korunma yöntemlerini seçerken en büyük kaygıları; anne sütünün azalabileceği veya kullanılan korunma yöntemindeki hormonların bebeğe olumsuz etki yapabileceğidir. Ancak günümüzde hormon içeren yöntemlerin bir kısmı doğumdan 40 gün sonra ve kalan tamamı doğumdan 6 ay sonra güvenle kullanılabilir.

Ülkemizde en sık kullanılan etkin olmayan yöntem geri çekme yöntemidir. Ancak erkeğin boşalmasından hemen önceki akıntıda gelen en hızlı spermleri (erkek tohum hücrelerini)göz önünde bulundurmak gereklidir ve istenmeyen gebelik nedeniyle kürtaj için başvuranların büyük çoğunluğunun geri çekme yöntemiyle korunmaya çalıştığı bilinmektedir.

Emzirme döneminde adet kanamasının ne zaman geleceğinin tam bilinemeyeceği için,etkin olmayan gebelikten korunma yöntemlerinden olan takvim yöntemini kullanmak olanaksızdır. Servikal  mukus yöntemi dediğimiz yöntem de etkin olmayan yöntemlerden biridir ve bu yöntemde yumurtlama döneminde rahim ağzında artan akıntının belirlenmesi önemlidir. Emzirme döneminde yumurtlamanın kesin ne zaman olacağı bilinemediği için bu yöntemle istenmeyen gebelikten korunmanın anlamı yoktur.

Gebelikten koruma amacıyla kullanılan fitiller de etkin korunma yöntemi değillerdir.

Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği ,  doğru uygulandığında sadece bir yıl içinde 100 kadından 3 ünün istenmeyen gebelik riskiyle karşılaştığı ,bu nedenle etkin korunma yöntemi kabul  edilen hormon veya alet kullanılmadan gebelikten koruyan doğal yöntemler  de vardır.Etkin fertilite bilincine dayalı yöntemler olarak kabul edilen iki yöntem mevcuttur. Bunlardan standart günler yöntemi denilen korunma yönteminde tespih benzeri bir alet, düzenli adet gören kadında yumurtanın çıkabileceği günleri hesaplamada yardımcı olur. Emzirme döneminde adet kanamaları düzensiz olacağı için bu yöntem etkili olamayacaktır. İki gün yöntemi adı verilen ikinci doğal yöntemde ise kadın kendine iki soru sorar; 1.Bugün akıntım fazlamı? 2.Dün akıntım fazlamıydı? Her iki günden birinde de akıntı fazlaysa bu durum  yumurtlama döneminde artan berrak, sümüksü, şeffaf akıntının göstergesi olabilir ve bu dönemde cinsel beraberlik yapılırsa istenmeyen gebelik riski artabilir. Emzirme döneminde adet kanamasının ne zaman geleceği bilinmediği gibi, adet kanamasından yaklaşık 14 gün önce yumurtalıktan atılan yumurtanın, kesin ne zaman çıkacağı bilinemeyecektir. Emzirme döneminde akıntı birçok farklı nedenden dolayı artabilir ve iki gün yöntemi de etkili olamayacaktır.

Ülkemizde en çok kullanılan etkin gebelikten korunma yöntemi bakırlı rahim içi araçlardır(RİA).Plastik ve bakırdan üretilen ve günümüzde T veya meduza şeklinde olan bu araçların, içerdikleri bakır miktarı gebelikten koruyuculuk sürelerini belirler. Bakırlı rahim içi araçlar rahim içine yerleştirildiğinde vücut onları yabancı cisim kabul edip antikor salgılayarak onları yok etmeye çalışırken, cinsel ilişki ile erkekten gelen spermleri de rahim içinde öldürecektir. Ancak yüzde bir de olsa bazı spermler bu engeli aşıp yumurtaya ulaşabilecek ve istenmeyen gebeliklere neden olabileceklerdir.

 Burada rahim içi araç içerdeyken gebe kalındığında düşük şansının oldukça arttığını, ancak içeride gelişebilecek bebeğin sakat olma riskinin artmadığını vurgulamakta yarar vardır. Gebelik isteniyorsa ve rahim içi aracın gebelik kesesinin aşağısına doğru itildiği ultrasonografiyle saptandıysa, rahim içi araç ipinden çekilerek nazikçe çıkarılabilir.

Her rahim içi araç türünün gebelikten koruyuculuk süresi farklıdır. Ülkemizde koruyuculukları üç yıldan 12 yıla kadar koruyan rahim içi araçlar mevcuttur. Rahim içi araçların gerektiğinde çekip çıkarmak amacıyla ve rahim içine enfeksiyon taşımamaları için monoflaman dediğimiz tek kat iplikçikten oluşan iki adet ipliği bulunur.

Süresi gelip içindeki bakır bittiğinde gebelikten koruyuculukları azalacağı için ipliklerinden tutularak, çekip çıkarılır ve gebelikten korunmaya devam edilmek isteniyorsa hemen yenisi uygulanabilir. Rahim içi aracı çıkarıp rahmi dinlendirmek diye bir kavram yoktur.

Rahim içi aracı kasık ağrısı ve kanama olduğunda başka hiçbir neden yoksa enfeksiyon var diye çıkarmakta yanlış bir uygulamadır. Enfeksiyon rahim içi araç steril koşullarda uygulanmazsa ilk 3 hafta içinde ortaya çıkan bir durumdur.Ancak bazı enfeksiyonlarda ise rahim içi aracın hiç uygulanmaması gerekir.Özellikle cinsel yolla bulaşan bel soğukluğu ve onunla%80 birlikte olan klamidya enfeksiyonu varlığında rahim içi araç uygulanırsa yumurtalık kanallarına çıkabilecek enfeksiyon;kronik ağrı,karın içinde yapışıklık ve kısırlık riskini arttıracağı için rahim içi araç uygulanması için sakıncalıdır.Ancak enfeksiyon tedavi  edildikten sonra rahim içi araçlar güvenle uygulanabilir. Frengi, hepatit gibi cinsel yolla bulaşabilen enfeksiyonlar ise rahim içi araç uygulamalarına engel değildir.

Toplum içinde rahim ağzında yara olarak tanımlanan rahim ağzındaki değişiklikler, smear testi normal olduğu sürece rahim içi araç uygulanmasına engel değildir.Myom denilen rahmin iyi huylu urları rahim iç tabakasına baskı yapmıyorsa rahim içi araçlar uygulanabilir.

Kadınların yaklaşık %15i kanama düzensizliği ve aşırı kanama, %10 u ağrı, adet sancısı gibi nedenlerle rahim içi araçla gebelikten korunma yöntemini terk ederler. Prostoglandin inhibitörü dediğimiz ülkemizde de çok yaygın olarak adet sancısını azaltmak amacıyla kullanılan ilaçların, rahim içi araçla oluşabilecek kan kaybını yarı yarıya azaltabildikleri bilinmektedir. Ancak bu ilaçlar kanamanın gün sayısını kısaltamazlar,kanama daha önce 8 gün sürüyorsa yine 8 gün sürecek ancak kan kaybı yarı yarıya daha az olacaktır.

Bakırlı rahim içi araçlar emzirme döneminde de güvenle kullanılabilir. Normal doğumda plasenta çıktıktan sonra ilk yarım saat içinde veya doğum sonrasi iki gün içinde de uygulanabilirler. Ancak doğumdan sonra ilk yarım saat içindeki rahim içi araç uygulamalarında  %15 e ulaşan, ilk iki gün içindeki uygulamalarda ise  %25 e varan aşağı kayma ve atılma riskleri vardır.

Sezaryen anında  bebek ve plasenta çıktıktan hemen sonra  da rahim içi araçlar güvenle uygulanabilir ve bu durumda aşağı kayma ve atılma riskleri % 4 civarında olup belirgin oranda daha azdır. Ancak sezaryende uygulanan rahim içi araçların bazen ipliklerinin rahim içine kıvrılabilmeleri nedeniyle, doğumdan 40 gün sonra yapılacak jinekolojik kontrol muayenesinde gözlenemeyebilir ve deneyimli olmayan sağlık çalışanı ‘’Rahim içi araç içeri kaçmış! ‘’gibi kadını endişelendirebilecek yorumlar yapabilir. Halbuki ultrasonografi ile rahim içi aracın yerinde durduğu kolaylıkla saptanabilir ve rahim içinde düzgün yerleşimli bir araca herhangi bir müdahaleye gerek yoktur ve koruyuculuk süresi yıllar sonra bittiğinde iplikler yine de gözlenemiyorsa, tercihen rahim ağzının açık olduğu adet kanaması döneminde basit aletlerle rahim içinden çıkartılabilirler.

Doğumdan iki gün sonrası ile bir ay arasındaki dönemde rahim içi araçların uygulanması enfeksiyon riski nedeniyle sakıncalıdır. İster normal doğum, ister sezaryen olsun doğumdan 40 gün sonra adet kanaması gelmemiş olsa bile, eğer hiç cinsel beraberlik olmadıysa rahim içi araçlar güvenle uygulanabilirler.

Cinsel beraberlik sadece son 5 gün içinde olduysa adet kanaması olmasa da veya her iki adet kanamasının arasında da, rahim içi araçlar emzirme döneminde güvenle uygulanılabilirler. Rahim içi araçlar uygulandıklarından 5 gün öncesine kadar istenmeyen gebeliklerden koruyabilirler.

Kondom istenmeyen gebelikleri önlemek için etkin olduğu yöntemler arasında yer alır. Kurallara uygun kullanıldığında, düzenli cinsel beraberlikte bir yıl içinde 100 kadından sadece üçü gebe kalır. Kondom kullanımında kurallara uyulmazsa gebe kalma riski yüzde on ikiden fazladır.

Kondom kullanımında dikkat edilmesi gereken birkaç ayrıntıyı vurgulamalıyız; Kondomlar güneş ışığı altında saklanmamalı, cinsel beraberlikte vazelin gibi yağ içeren kayganlaştırıcılarla birlikte kullanılmamalı, paketi açarken diş veya tırnakla yırtmamaya özen gösterilmeli, penisin ucunda boşluk bırakacak şekilde yerleştirilmeli, sertleşmeden hemen önce takılıp boşalmadan hemen sonra semenin vajina içine akmasını engellemek için kondom yanlarından tutarak çıkarılmalıdır.

 Kondom çağımızda sık karşılaştığımız cinsel yolla bulaşan hastalıkların önemli bir kısmına karşı koruyucudur. Ancak hepsine karşı koruyucu değildir. Özellikle son yıllarda kadınlarda ve erkeklerde artan oranlarda gördüğümüz genital siğillere karşı tam koruyuculuğu yoktur Çünkü genital siğillere neden olan HPV nin 6 ve 12 numaralı türleri testis derisinin sürtünmesiyle de kolaylıkla bulaşabilir ve bakirelerde bile karşımıza çıkabilir. HPV nin en çok 16,18 olmak üzere yüz otuz türünden sekiz değişik türü öncelikle kadınlarda rahim ağzı erkeklerde penis kanseri olmak üzere ,  kadınlarda ve erkeklerde görülen ve günümüzde gittikçe artan kalın barsak, boğaz ve bazı diğer kanserlerin oranını arttırır.

Gelecek yazımızda emzirme döneminde kullanılabilecek hormon içeren gebelikten korunma yöntemlerinden bahsedeceğiz. Sağlıklı günler dileğiyle