ERTESİ GÜN HAPI (EN GÜNCEL BİLGİLERLE)

 




Bizim İzmir portalının değerli okurları
Uzun bir aradan sonra sizlerle tekrar birlikte olmanın onurunu yaşıyorum.

Bu hafta sizlere ertesi gün haplarıyla ilgili güncellenen bilgilerden bahsedeceğim.
 
 Etkin gebelikten korunma yöntemi kullanmayanların veya kullanırken sorun yaşayanların acil kontrasepsiyon ( acil gebelikten korunma yöntemi) amacıyla başvurduğu ilaçlara ertesi gün hapı denir.

DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) güncellenen kriterlerine göre Acil Kontrasepsiyon kullanabilecekler belirtilmiştir ;
-Herhangi bir yöntem kullanmayan

-Kondom yırtılması , kayması vb

-RİA(Rahim içi araç, spiral) veya Implant (kola yerleştirilen içerdiği hormonal üç yıl koruyan çubuk) atılımında

-3 veya daha fazla KOK (Doğum kontrol hapı, her hap sentetik östrojen ve progesterone hormonu içerir )kullanmayan

-Minihap 3 saatten fazla geciktiğinde (ülkemizde yok- çok düşük doz sentetik progesterone hormone içerir )

-Cerazette (0.75 mg desogestrel- Sadece sentetik progesterone hormonu içerir , minihap değildir yumurtlamayı baskılar , emzirenlerde ilk 6 ay da kullanılabilir ) 12 saatten fazla geciktiğinde

-DMPA (depomedroksiprogesteronasetat- 3 aylık enjeksiyon) 4 haftadan fazla geciktiğinde

-Mesigyna (sentetik östrojen+progesterone içeren ayda bir uygulanan enjeksiyon )7 günden fazla geciktiğinde

-İntravaginal veya extragenital ejekulasyonda (içeri veya dışarı boşalma) başarısızlığında

-Spermisid tablet veya film, koitus (cinsel ilişki ) öncesi erimezse

-Vajinal Ring (Nuvaring – sentetik östrojen ve progesterone içeren 3 hafta süreyle vajina içine yerleştirilen , bazen koitus anında çıkarılabilen vajinal halka)  üç saatten geç geri yerleştirildiğinde veya atıldığında

Aslında en etkin acil gebelikten korunma yöntemi bakırlı RİA (Rahim İçi Araçlar) dır. (ACOG Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Federasyonunun 19 Ağustos 2015 te yayınlanmış güncel kılavuzuna göre Kanıt Düzeyi A )
 
Korunmasız cinsel beraberlikten sonra 0-120 saat içinde Cu T 380 A Model RİA uygulandığında gebelikten koruyuculuk oranı %99 üstündedir.2012 Cochrane (Kanıta Dayalı Tıp)  derlemesinde 1976 dan günümüze 7000 üstü postkoital ( cinsel ilişki sonrası) RİA uygulaması sonrası sadece 10 istenmeyen gebelik görülmüştür. (%0.1)
 
Hormon içeren RİA (Ülkemizde Mirena ) nın acil gebelikten korunma amacıyla kullanılması ile ilgili çalışmalar başlamıştır , ancak şu anda önerilmemektedir.
 
Ülkemizde şu anda piyasada tek bir ertesi gün hapı bulunmaktadır.

Ülkemizde uzun süre kullanılmış olan artık , piyasada bulunmayan LORNEVO (1.5 MG Levonorgestrel- sentetik progesterone hormonu içermektedir.) Korunmasız koitustan sonra İki hap birlikte veya 12 saat içinde alınır %52-100 arası istenmeyen gebelikten koruduğu bildirilmiştir. 72-120 saat arasında gebelikten koruyuculuk azalmaktadır. Vücut Kitle İndeksi 30/kg/m2 üstü olan kadınlarda koruyuculuğun azaldığı bildirilmekle birlikte , 2014 te bir Avrupa çalışması sonrası yayınlanan bildiride aşırı kilonun Lornevo’nun acil kontraseptif etkisini azaltmadığı ifade edilmiştir. Lornevo’nun 8 saat anne sütünde saptandığı bildirilmekle birlikte , 24 saate kadar emzirmenin geciktirilmesi önerilmektedir.

 Doğum kontrol hapları üç günden fazla unutulduğunda tek kullanılabilecek hap olan LORNEVO ne yazık ki ülkemizde pazarlayan  ilaç firması tarafından piyasadan kaldırılmıştır.
 
Ülkemizde piyasada bulunan ELLA (30 mg Ulipristol asetat içerir ) ikinci jenerasyon antiprogestindir.Progesteron reseptör modulatörüdür.Nor-Levodan farkı LH pikinden bağımsız etki göstermesidir.Koitustan sonra 0-120saat içinde alınan tek tablet ELLA %62-85 istenmeyen gebelikten korumaktadır.
‘’ELLA etkili olmayıp gebelik oluştuğunda fetus üzerine zararlımıdır? ‘’ , sorusu birçok meslektaşımızın da kafasını kurcalamaktadır.
 
ELLA prospektusunda gebelik kategorisi X yazmaktadır.(Gebelikte alındığında fetus üzerinde etkisinin ne olduğu bilinmemektedir) Ancak cinsel ilişkiden sonra ilk 5 gün içinde embriyonun erken oluşma döneminde kullanılmış olan ilaçların ya hep ya hiç etkisi de bilinmektedir. (Ya gebelik düşükle sonuçlanacak , ya ilaca bağlı fetusta anomali olmayacaktır) .Nitekim çoğunluğu Avrupa’da yapılan çalışmalar ELLA sonrası gebeliğin devam ettiği durumlarda fetusta anomali oranlarında artma olmamıştır. Özetle ELLA ya ragmen gebe kalmış olanlar isterlerse gebeliklerini devam ettirebilirler.

ACOG 2015 kılavuzuna göre ELLA nın etkinliği LORNEVO’dan fazladır. (Kanıt Düzeyi A) .
ELLA lipofilik (yağda eriyen) bileşkesi nedeniyle anne sütüne geçebilir ve alındıktan sonra en az  36 saat emzirme önerilmez. (Ancak prospektüste bu süre7 gün olarak verilmiştir.)
ELLA ile ilgili uygulama koşullari CDC (Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi) nin kanita dayalı çalişmalar  eşliğinde 29 Temmuz 2016 da yayınlanan yeni önergeleri ile güncellendi . Bu yeni önergelere göre;
-ELLA kullandiktan sonra üç hafta içinde çekilme kanaması olmazsa gebelik testi yapılması gerekilidir .
-ELLA kullandiktan sonra ilk 5 gün içinde gebelikten koruyucu etkisi azalabileceği için doğum kontrol hapI , MESİGYNA (aylık enjeksiyon) , DMPA  (üç aylık enjeksiyon), MİRENA  (hormon içeren rahim içi araç) , İMPLANON ( kola yerleştirilen hormonlu çubuk) gibi hormon içeren yöntemleri uygulamaya başlamayınız.
-Hormon içermeyen herhangi bir gebelikten korunma yöntemi (bakırlı rahim içi araç , kondom vb) ELLA dan hemen sonra kullanıma başlanabilir.
-ELLA dan sonra düzenli gebelikten korunma yöntemine başladiktan sonra ilk 7 gün içinde veya gelecek ilk menstruasyona kadar (hangisi daha önce olursa) cinsel beraberlikten kaçınmalı veya kondom gibi bariyer yöntemle gebelikten korunmalıdır.
Son olarak birkaç tane doğum kontrol hapını birlikte alarak , acil gebelikten korunma yöntemi uygulanabileceğini de ifade etmek isterim.. Ancak burada hapın içinde hormonun türü ve dozunun da önem kazandığı bildirilmiştir. En az 100 Mikrogram Etinil Estradiol (EE) ile 500 Mikrogram Levonorgestrel (LNG) ile acil kontrasepsiyon sağlanabilmektedir.Noretindron içeren oral kontraseptifle’de çalışmalar yapılmış olmakla birlikte , EE ve LNG içeren oral kontraseptifler önerilmektedir. Ülkemizde  Microgynon (30 mikrogram EE , 150 mikrogram LNG ) 12 saat arayla 2 şer tablet  ve Miranova (20 mikrogram EE , 150 mikrogram LNG ) 12 saat ara ile 3 er tablet ,acil kontrasepsiyon için uygundur.
Doğum kontrol hapları ile acil korunma amaçlı YUZPE adı verilen bu yöntem  1970 den beri kullanılmaktadır. YUZPE yöntemi korunmasız ilişkiden sonra ilk 72 saat için etkindir.İstenmeyen gebelikten korunma oranları %56-89 arasındadır.
 
Böyle yüksek doz sentetik östrojenle , progesteronun ayni gün içinde verilmesi venöztromboemboli (pıhtının akciğer , beyin vb atması) riski konusunda endişe yaratmış olmasına rağmen, bir İngiliz çalışmasında YUZPE yöntemini kullanan 4 miyon kadında sadece 3 adet venöztromboemboli , 3 adet serebrovaskuler (beyin damarlarıyla ilgili) olay gözlenmiştir.
 
Acil gebelikten korunma yöntemleriyle ilgili ACOG un 2015 te  kanıta dayalı çalışmalar eşliğinde bazı yönergelerini de burada vurgulamakta yarar vardır;
 
-Acil kontrasepsiyon yöntemlerinde maksimum etkinlik ( istenmeyen gebelikten en fazla koruyuculuk ) koitusa (cinsel beraberliğe ) en yakın kullanımda (Kanıt Düzeyi B)
-Ertesi gün hapı ve bakırlı RİA en geç 5 gün içinde uygulanabilir (Kanıt Düzeyi B)
-Obes kadınlarda acil kontrasepsiyonda bakırlı RİA ilk seçenek (Kanıt Düzeyi B)
-Oral Kontraseptif  kullanımı kontrendike olanlarda (doğum kontrol hapı kullanması yasak olan) kadınlarda da ertesi gün hapı kullanılabilir. (Kanıt Düzeyi C)
-Ayni menstruel siklus içinde birden fazla acil kontrasepsiyon kullanılabilir.(Kanıt Düzeyi C)
-Menstruasyon 7 günden fazla geciktiğinde , şiddetli karın ağrısı veya düzensiz kanamalar devam ediyorsa muayene ve değerlendirme gereklidir. (Kanıt Düzeyi C)
 
İstenmeyen gebeliklerle karşılaşmamamız ve acil kontrasepsiyondan daha çok düzenli olarak etkin gebelikten korunma yöntemleri kullanılması dileğiyle