Bu yazı dizimin ilk bölümünde sizlere İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Kadın Doğum Ana Bilim Dalınının Wyndham Özdilek otelde 18 Ekim 2014 te düzenlediği Prenatal Tanı Uygulamaları başlıklı kongresinden izlenimlerimi aktarmaya çalışacağım.Kongrede ülkemizden değerli perinatoloji uzmanları , fetal malformasyonların (doğumsal sakatlık) gebeliğin ilk üç ayından itibaren erken tanısı ve olası intrauterin (rahim içinde ) tedavisi ile ilgili gelişmeleri ve deneyimlerini paylaştılar. Kongre başkanı Prof. Dr. Sefa Kelekçinin açılış konuşmasından sonra Prof. Dr. Mert Kazandının sunumunun konusu 11-14 haftaPerformansı , Ne kadar güvenilir ? idi. Sunumdan kesitleri ilginize sunuyorum; (Sağlık profesyonelleri ile ilgili bölümler italic fontlarla yazılmıştır)
Gebeliğin 11-14 hafta taramasının endikasyonları (gerekçeleri) ; 11-14 hafta arası fetusun değerlendirilmesi, temelde birinci trimester tarama testini (kombine test) içerir. Gebe serumunda Serbest β-hCG +PAPP-A düzeyleri değerlendirilmesi + NT(nuchal translucency= ultrasonografiyle fetusun ense kalınlığı ölçümü + maternal yaş (gebenin ilerleyen yaşının değerlendirilmesi ) belirlenmektedir. Toplumumuzda ikili test de denmektedir. Buna NİPT (non invaziv prenatal tanı= gebe kanında fetüs DNA parçacıklarının belirlenmesi ) eklenebilir.
Tanı olanaklarının artması sayesinde fetal anomalilere ve anöploidilere (doğumsal sakatlık ve kromozom hastalıkları) birinci trimesterde (gebeliğin ilk üç ayında) erken tanı konulması, perinatolojinin son dönemde ana uğraşı hale gelmiştir. Amaç, anomalileri daha yüksek oranda ve daha erken saptayıp, gerektiğinde gebeliği sonlandırmayı daha erken ve daha güvenli şekilde yapabilmektir. Böylece gebe takip şeması da değişime uğrayacaktır.
İlerleyen gebelik haftasında giderek sıklaşan kontroller, güncel yaklaşımda yerini zamanla azalan sayıda kontrollere bırakacaktır. Kombinetestle birlikte, hastanın obstetrik (gebelikle ilgili) öyküsü, kişisel özellikleri de değerlendirilerek; fetal anomalilerin (doğumsal sakatlıkların) belirlenmesinin yanında ilerleyen gebelik haftalarında hastanın düşük, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), GDM (gestasyonel diyabet=gebelik şekeri), erken doğum, ölü doğum riskleri öngörülüp hastaların risk gruplarına göre kontrol sayıları belirlenecektir. Gebelik izlem pramidi tersine dönecek, taramalar ağırlıklı olarak gebeliğin erken döneminde yapılabilecektir.
Ultrasonografi ile CRL (embryonun baş popo ölçümü) özellikle gebeliğin 8. Haftasında 3 gün yanılma payı ile beklenen doğum tarihini hesaplamada yardımcı olacaktır. Gebeliğin ilk trimesterinde humerus (üst kol kemiği) , femurdan (üst bacak kemiği) daha uzun olduğunu belirtmekte yarar vardır.
Genetik sonografide en sık bakılanlar ; NT (ense kalınlığı), Nasal (burun ) kemik, Duktus Venozus Doppleri (Karaciğerde toplar damarda kan akımı) , Trikuspid Regurjitasyonu (Kalbin trikuspit kapağında geriye kaçak akım değerlendirilmesi) ve FMF (Fronto maksilla fasial =alın ve yüzde) açının değerlendirilmesidir.
Birinci test kombine testin (ikili test) 50 de 1 den fazla olduğu durumda fetal anomali açısından risk yüksektir. Bu durum toplumun %1.5unda , trizomi 21 (down sendromu=mongol) olgularının %85 inde görülür ve gebeliğin ilk üç ayında bile CVS (Chorionic Villus Sampling=koriyon villus örneklemesi) dediğimiz plasentadan parça alınması önerilmektedir. Kombine testin1/51 ile 1/1000 arasında çıktığı durumlar orta risk grubu kabul edilir ve toplumun %15 inde, trizomi 21 olgularının da %14ünde görülür. Bu durumda burun kemiği, duktus venozus, triküspid ve hepatik arter (karaciğer atardamarı) kan akımları değerlendirilir. Risk 1/100 üstünde ise CVS , altında ise22. gebelik haftasında tekrar ultrasonografi taraması önerilir.
NİPT (Non İnvaziv Prenatal Tanı);
NIPT sensitivite ve spesififisitesi (hassasiyet ve özgünlük) % 100 olmadığı için yüksek riskli gebelerde tanısal test olarak invasiv (sıvı,parça almak gibi vücuda müdahale edilen girişimler) testlerin yerine geçemeyeceği göz önünde bulundurulmalıdır
NIPT de kromozom anomalisi saptamada doğruluk oranı % 99,yanlış pozitif çıkma oranı ise (hasta olmadığı halde hastalık gösterme) %1 dir.
İnvaziv test (CVS, amniosentez gibi) artmış NT ve yapısal defekti olan fetuslara önerilmelidir. (NIPT sonucu normal olsa bile )
Ultrasonografi ölçümlerinde doğru midsagittal görüntüyü yakalamak önemlidir. (Nasal kemik , fetal burun cildi, zygomasıs maksilla, diensefelon, NT ve IT görülmelidir.) NT (ense kalınlığı) ölçümünde; iyirezolusyonlu ,cine fonksiyonlu ve 0.1 mm ölçebilen kaliperleri olan ultrasonografi aygıtı ile içten içe ölçüm yapılmalıdır.
NT ölçümü tek başına bir girişim endikasyonudur. Anormal fetüsü saptama oranı %70-75 dir. NT ölçümü 3.5 mm den fazla olan fetuslara mutlaka detaylı ultrasonografi ve fetal eko önerilmelidir.
Nazal Kemik değerlendirilmesi ;Nazal kemik (Burun kemiği); down sendromlu fetusların %70 inde normal karyotipli (kromozomlu) fetusların % 1 inde görülmez. Ultrasonografide burun kemiği değerlendirmesinde proksimalde(yakın tarafta) birbirine parallel iki çizgi görülür. Bunlardan üst çizgi cilt, alt çizgi burun kemiğidir. Üçüncü çizgi uçta ve biraz yukarıda olup burun uç kısmı olmaktadır. Alt çizgi yoksa burun kemiği yok demektir ve down sendromu kuşkusu ortaya çıkmaktadır.
Fetal duktus venozus değerlendirilmesi; Anormal karyotipli fetusların %91 inde duktus venozus dopplerinde A dalgası yok veya terstir.
Triküspid regürjitasyonu da down sendromu erken tanısında önemli bir ölçütdür.Ultrasonografik değerlendirmede fetal kalbin apikal dört kadran görüntüsü alınmalı, sample volume 2-3 mm olmalı ve TK üzerinde olmalı
(akım yönü İVS dan 30 dereceden az bir açı), sample volume TV(Triküspid Valv=kapak )üzerine koyulduğunda hem RA hem de RV içine almalıdır.(AV(Aortik valv) kapak akımı ile us paralel) aortik ve pülmoner arterlerin oluşturduğu akim regürjitasyonla karıştırılmamalıdır. (bu akımlar en fazla 50cm/s)TV yetersizliği 3 kapaktan 1 veya 2 sinde olabilir. (bu yüzden en az 3 defa ölçüm yapılmalıdır.)
Fronto Maksiler fasiyal Açı (FMF); trizomi 21 (down sendromu) fetuslarda ortalamadan geniş açı saptanır. (%45 i 95 persentil üzeridir.) Fetus CRL (Baş Popo Uzunluğu) 45 mm iken açı 83.5 , 84 mm iken 76. 4 civarındadır. FMF açısı, os palatinumun üst sınır çizgisi ile maksillanın önyüzünün üst köşesinden geçen ve alın dış yüzeyine uzatılan hattın arasında ölçülür.
Gebeliğin 11-14 haftasında Ultrasonografi ile Fetal Anatomi Taraması;
Kafatası ,santral sinir sistemi;
Gebeliğin 11-14 hafta ultrasonografisinde kafatasının bütünlüğünün incelenmeli, falx ve choroid plexuslar izlenmelidir. 11+5 inci haftada kranial(baş) kemikleşme tamamlanır. Ultrasonografik değerlendirmede; Kranialkemik ossifikasyonu 11.haftada tamamlandığı gözönünde bulundurulmalıdır. Kafatası kalsifiye, düzgün sınırlı olmalıve distorsiyon olmamalıdır. Lateral ventriküller belirgin, korteks ince(1-2mm)olmalıdır. Ekojenik koroid pleksuslar lateral ventriküllerin 2/3ünü doldurmalı,orta hatta falx belirgin olmalıdır.
Akrania / Ekzensefali / Anensefali prevalansı (görülme sıklığı) 1/1000 dir. İlk trimesterde fetal beynin normal olarak görülebileceği ve kalvaryum ossifikasyonunun 11. Haftada başlayacağı göz ardı edilmemelidir.
Ensefalosel genellikle sporadiktir (kendiliğinden,genetik ilişki yok) ve prevalansı 1/2000 dir. %75 oksipital, %25 frontal ve parietal bölgede görülür. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur , büyüklüğü ve içeriği prognozu(hastalığın ilerideki durumu)belirlemektedir.
Holoprozensefalide beyinde tek ventrikül ve yüz anomalileri bulunur. Prevalansı 1/5000 dir. Trizomi 13_18 lerde(%33), genetik sendromlardaveya sporadik görülür. Prognozu ölümcül veya ağır handikaplıdır.
İntrakraniyal Translusensi (IT) ; Mid sagittal planda 4. Ventrikülün ekojenik sınırları arasında caliper yerleştirerek ölçülmelidir. NTve nazal kemiğin ölçüldüğü mid-sagittal görüntüde beyin sapı ve 4. ventrikul kolayca izlenebilir. 4 ventrikülün anterior posterior çapında gestasyonel haftayla lineer artış mevcuttur.CRL 45 mm median IT 1.5 mm, CRL 85 mm median IT2.5 mm dir. 4. ventrikül, koroid pleksus ve beyin sapı arasında intrakranialtranslusensi (IT) olarak görülmektedir. Açık spina bifida olgusunda: mid-sagittal planda; 4. ventrikülün kompresyonuna bağlı olarak translusensi izlenmemektedir.
Vertebral columna; Vertebraların (omurga kemikleri) ve üzerlerini örten cildin bütünlüğü izlenmelidir. Spina bifida varlığında vertebralar, üzeri cilt ile örtülü gözlenmez. üçlü ossifikasyon (kemikleşme) görüntüsü saptanmaz. Spina bifida da limon bulgusu 11. Haftadan itibaren vardır.1.trimesterde vakaların %45 inde (L5 ve sakral spinal processeslerin ossifikasyonu bu dönemde yetersiz olduğundan) lumbosakral spina bifida kolaylıkla gözden kaçabilir.
Fetal kalbin değerlendirilmesi; NT > 3,5mm üstünde(%5-7),Duktusvenosus Dopplerinde patolojik akım varsa (%41,1),Trikuspit regurjitasyonu mevcutsa (%46,9),Kardiak defekt yönünden kalp değerlendirilmelidir.
Fetal yüzün değerlendirilmesinde orbitalar (göz çukuru kemikleri), lens (göz merceği) ve fetal profil önemlidir.
Fetal abdomen değerlendimesinde , mide sol üst kadranda hipoekoik (eko vermeyen, ultrasonografide siyah) alan olarak görülür.
Diyafragmatik herni (mide ve batın içi organların akciğere fıtıklaşması) 1/4000 doğumda görülür ve çoğunluğu sporadiktir. (İzole herni 50%, kromozomal defekt 20%, diğer anomalilerle birlikte 30% ). İzole herni için 50% survival (yaşam şansı) bulunmaktadır. Diğer aomaliler, kardiak asimetri, polihidramniosintratorasik mide, mediastinal kayma varlığında prognoz kötüdür.
Ultrasonografi ile fetusta Abdomen değerlendirmesinde ;karın duvarının bütünlüğü ve umblical cord insersiyonunun (göbek kordonunun karına girdiği yer) izlenmesi önemlidir.
Omfalosel;göbek kordonunun tabanına ince bağırsak herniasyonu (fıtıklaşması) ile birlikte kendini gösteren orta hatdefektidir. 1/4000 doğumda görülür ve çoğunluğu sporadiktir.(Trizomi 13,18 kalp, Beckwith sendromunda görülebilir.Tedavisi cerrahidir ve % 80 yaşam şansı mevcuttur.
Gebeliğin erken döneminde olan fizyolojik omfaloselin varlığı da unutulmamalıdır.8. haftada herniasyon başlar, 10. haftada tümolgularda herniasyon mevcuttur , ancak 11. Haftada spontan rezolusyon (gerileme, küçülme, kaybolma) olmaktadır.
Gastroşiziste ise karın duvarı olmadan fetusun abdomen içindeki organları amnion sıvısı içindedir ve 1/2000 gebelikte görülür. Eşlik eden kromozomal bozukluk yoktur, %15-30 Jejunal Atrezi görülür (mekanik travma? vasküler hasar?).Sağ kalım % 90 dır.
Böbrekler gebeliğin 11.-14. hafta ultrasonografisinde; spinlerin (omurga çıkıntıları) her iki yanında ortası hipoekoeik (siyah) izlenen hiperekoik (beyaz) yapılar olarak gözlenir.
Multikistik Renal Displazi 1/1000 sıklıkta , sporadik veya sendromik olarak 11.-14. gebelik haftalarında görülebilir.
13. haftada normal böbrek görüntüsü 18. haftada multikistik böbrek olarak karşımıza çıkabilir.
Mesane ;fetalpelviste hipoekoik yapı olarak 10.gebelik haftasında %50, 11. Haftada % 80,12.haftada% 90, 13. Haftada % 100 görülebilmektedir.
Megasistitis (Büyük mesane) 11-14.haftada mesane çapı 7 mm üstündedir. 1/1500 gebelikte görülür. Trizomi 13,18 (%20) belirteci olabilir. (Anormal karyotip;7-15mm arası mesane çapı olduğunda % 25,15 mm üstünde ise % 10 gözlenmiştir). Bir çalışmada;megasistitli olguların % 50 si spontan rezolusyona uğramış, %20 sinde anormal karyotip, %30 unda ise obstruktif üropati (idrar yollarında tıkanma) bulunmuştur.
Ekstremiteler (Uzuvlar) ;Gebeliğin 11-14. Hafta ultrasonografisinde , uzun kemikler, el ve ayak parmakları ve eklem hareketleri değerlendirilebilir.
Sonuç olarak ;11-14 hafta taramada, sadece NT den (ense kalınlığından) daha fazlası bakılmalıdır. Kapsamlı bir erken anomali taraması için zaman ayrılmalıdır.
İkinci trimester taraması her koşulda yapılmalıdır. Şüpheli bulgularda 16-18. haftada kontrol yapılmalıdır Birçok anomoli kolayca tanınabilir. Sistematik yaklaşım, anomalilerin daha iyi saptanmasına olanak sağlar (Checklist)
11.-14.gebelik haftasında ultrasonografi ile görmemiz gereken fetal anomaliler; Akrania(fetüs kafatası ve beyninin hiç gelişmemesi), ensefalosel (kafa kemiklerindeki defekt ve beyin sıvısının bir kist içine taşması), holoprosensefali (beyinde sadece bir tane ventrikül denilen sıvı boşluğu olması ve yüz anomalileri), ektopia kordis (kalbin vücud dışında olması), omfalosel (karın içi organlarının kist içine taşması), gastroşizis (karın içi organlarının amnion sıvısı içinde boşlukta yüzmesi), megasistitis (büyük mesane)dir.
11-14. gebelik haftaları arası ultrasonografide görülmesi iyi olacaklar; Spina bifida (omurgaların açıklığı /eksikliği), ventrikulomegali(beyin sıvısını içeren boşlukların büyümesi), yüz yarıkları, bazı kalp anomalileri (hipoplastik kalp,AVSD?),diyafragma hernisi (karın içi organların diyaframda defekt nedeniyle akciğer bölgesine fıtıklaşması), iskelet displazileri(örnek; artrogrypozis),el ve ayak anomalileridir.
Gebeliğin 11-14. hafta ultrasonografisinde görülemeyecekler ise;
Beyinde; ACC, DWM, Şizensefali, Aquastenozu.., akciğerlerde (Kistik akciğer, akciğer sekestrasyonu, CCAM, Konjenital diafragmatik herni(geç gelişen),renal (böbrek);Kistik böbrekler, renalhipoplazi, çoğu obstrüksiyonlar(tıkanmalar) ve kalp anomalilerinin önemli bir bölümüdür.
Prenatal Tanı Uygulamaları kongresinde diğer sunumlardan izlenimleri önümüzdeki haftalardaki yazılarımda sizlerle paylaşacağım.
Tüm gebelere sağlıklı bebek sahibi olmaları dileğiyle
