Yazı Boyutu:
Bizim İzmir portalının değerli okurları. Uzun bir aradan sonra tekrar sizlerle birlikte olmanın onurunu yaşıyorum.
Bu haftaki yazımda sizlere TJOD (Türk Jinekoloji ve Obstetri Derneği) İzmir şubesinin 27 Şubat 2015 toplantısında , değerli meslektaşım Op. Dr. Mehmet Gökçünün Gebelikte Adneksiyal Kitlelere(yumurtalık ve kanallar bölgesindeki) Yaklaşım başlıklı sunumundan kesitleri ve izlenimlerimi sağlık profesyonelleri olmayanların da anlayabileceği bir dille yansıtmaya çalışacağım.
Ultrasonografinin gelişmesiyle , gebelikte overlerde (yumurtalıklarda) kist ve kitleler daha sık oranlarda saptanmaya başladı. 24000 olguluk bir çalışmada 17-18. gebelik haftalarında overlerde 5cm ve üzerinde kist görülme oranı %4.9 olarak belirlendi.3000 olguluk başka bir çalışmada 14. Gebelik haftası altında 2.5 cm ve altında %6.1 oranda kist bulundu.10.830 olguluk başka bir çalışmada ise; 8-10. gebelik haftalarında 3 cm ve altında kist saptama oranı %5.3 arasında gözlendi ve bu oranın 12-14.gebelik haftalarında %1.5 a düştüğü belirlendi.
Erken gebelik haftalarında saptanan adneksiyal kitlelerin çoğunluğu spontan (kendiliğinden)gerilemektedir. 5cm ve altındaki çaplardaki adneksiyal kitleler %71-%89 oranda gerilemektedirler.422 olgu içeren bir çalışmada ise 5 cm üzerinde olan veya basit değil de kompleks özellikleri olan kistlerin bile %69 oranda gebeliğin ilerleyen döneminde kayboldukları belirlendi.Persiste olan (devam eden, kaybolmayan) 77 kitleden operasyon sonucu 9 unun histolojisi Dermoid olarak geldi.
GEBELIKTE ADNEKSIYAL KİTLELERIN TANI VE DEĞERLENDİRİLMELERİNDE; YÜKSEK ORANDA SPONTAN OLARAK KAYBOLACAKLARI, MALİGNİTE (KANSER) OLASILIĞI GÖZÖNÜNDE BULUNDURULARAK DOĞRU DEĞERLENDİRİLMELERİ, RÜPTÜR (KİST PATLAMASI), TORSİYON(KİSTİN SAPI ETRAFINDA DÖNMESİ) VE DOĞUM EYLEMI OBSTRUKSİYONU (ENGELLEMESİ) GÖZÖNÜNDE
BULUNDURULMALIDIR.
Ultrasonografi adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.133 adneksiyal kitleli kadının 125 inde; Dermoid kistlerin % 95 inide Endometriomaların (Çikulata kistleri ) % 80 inde ve basit kistlerin %71 inde ultrasonografi ile doğru tanı konmuştur ve bu çalışmada tüm kitlelerde malignite (kanser) oranı sadece % 0. 8 olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise; adneksiyel kitleli 130 kadından %4.6 oranda malign kitlenin tümü ultrasonografi ile saptanmıştır.
Ülkemizden Başer E, Erkılınç S , Esin S ve arkadaşlarının 2013 te yayınlanan çalışmalarında ; sezaryende alınarak patolojik değerlendirmeye gönderilen kistler; %95-99 oranda benign (iyi huylu, kanser değil), %1-5 oranda malign (kanser), %1-2 oranda borderline (sınırda-kanser öncesi) olarak belirlenmiştir.
Bu paragraf sağlık profesyonelleri içindir; 1678 Olguluk çalışmada gebelikte çıkarılan kistlerin histolojik profillleri oranı; Kistadenom %33, Dermoid %27, Paraovaryen, paratubal %12, Fonksiyonel %14,Endometrioma %3, Benign stromal %2, Leiomyom %1.5, Luteoma %0.5 , Değişik,farklı %3, Malign %4 olarak bulunmuştur.
GEBELİKTE HANGİ KİSTLER KANSER AÇISINDAN KUŞKULU?
Ultrasonografiyle bir kistin malign olduğunu belirlemek amacıyla değişik skorlama sistemleri olmakla birlikte hiç birisinin tam ve yeterli olduğu gösterilememiştir. Ancak kistin çapı 7 cm ve üstündeyse, içinde solid(katı) komponentler (bölümler,parçalar) bulunuyorsa veya heterojen/ kompleks (karmaşık) yapıdaysalar,görünümünde papiller projeksiyonlar(çıkıntılar) mevcutsa, internal septasyon (içinde özellikle 3 mm den fazla farklı kalınlıkta irregular- düzensiz bölümler) mevcutsa, bilateral (çift taraflıysa), vaskularite (damarlanma) artmışsa, Doppler ultrasonografide düşük dirençli kan akımı ve asit (karın boşluğunda sıvı) saptandıysa maligniteden kuşkulanılmalıdır.
GEBELİKTE DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KİSTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ;
Doppler ultrasonografinin gebelikte adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesindeki rolü sınırlıdır.Over kistlerinde vaskulerite artması ve düşük dirençli kan akımları Doppler ultrasonografi ile değerlendirilebilir.Sağlık profesyonelleri içindir; 34 Adneksiyal kitleli gebe kadını içeren bir prospektif çalışmada pulsatilite indeksinin 1 in altında olmasını değerlendirmenin, histolojik tanıda maligniteyi saptama için gold standart olacağı ifade edilmiştir. (PPV %42,FPR %48)
GEBELİKTE MANYETİK REZONANS (MR) GÖRÜNTÜLEME ;
Gebelikte Noncontrast MR (İlaçsız MR) güvenle uygulanabilir. MR avantajları ; daha geniş bir tarama alanı , doku katman ve kompozisyonları daha gelişmiş tanımlama olarak söylenebilir.Ayrıca , yumurtalıktan kaynaklanan adneksiyal kitleleri , extraovarian (yumurtalık dışı) dokudan kaynaklananlardan ayırdetmede ve diğer inta- abdominal (karın içi) patolojilerin tanısında yardımcı olabilir.
TÜMÖR MARKERLERİ (BELİRTEÇLERİ) VE GEBELİKTE OVER TÜMÖRLERİ;
CA-125; myomlar ve endometriozis gibi üreme çağında sık görülen birçok benign jinekolojik durumda yükselir. Ayrıca , gebelikte CA-125 oranları özellikle birinci trimesterde (ilk üç ayda) yükselir, bu nedenle adneksiyal kitlenin malignite açısından değerlendirilmesinde kullanımı daha sınırlı kalmaktadır. Yine de şüpheli bir kitle görünümünde , belirgin olarak yükselmiş CA-125 malignite açısından , kitleyi operasyonla çıkarmadan önce ve arkasından gelebilecek kemoterapilere ışık tutabilir. CA-125 malign potensiyelİ olan kitlelerde , özellikle seroz papiller over kanserlerinde yükselir. Normal değeri 35 UI/ml altındadır.
HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) ; normal değeri 5IU/L altındadır. Gebelikte 12000-270.000 IU/L arasında değerlere ulaşır. 14-16. gebelik haftaları arasında peak (en üst ) düzeylerdedir. Gestasyonel trofoblastik neoplazilede (üzüm gebeliği vb.)ve overin malign germ hücreli tümörlerinde yükselir.
Alpha-fetoprotein; normal değeri 15 ng /ml altındadır. Gebeliğin 13. haftasında 200-300 gibi en üst değerlere ulaşır. Gebeliğin malign germ hücreli tümörlerinde ve hepatoselluler karsinomda (karaciğer kanser türü) yükselir.
Laktat dehidrogenaz; normal değerleri 45-90 UI/L civarındadır. Gebelikte minimal fluktuasyon (değerlerde çok az oynamalar) vardır. Disgerminom gibi over tümörlerinde ve karaciğer tümörlerinde değerler yükselir.
İnhibin ;normal değeri 33-45 pg/ml arasındadır . Gebelikte preeklampside (gebelik zehirlenmesi) yükselir. Overin granuloza hücreli tümörlerinde yükselir.
Testesteron; normal değeri 30-95 ng/dL arasındadır. Normal gebelikte 4-9 kat artabilir.Overin sertoli hücreli tümörlerinde yükselir.
DHEA-S; normal değeri 35-430 pikogram/dL arasındadır. Gebelikte 700 üzerine çıkmayacak kadar yükselebilir. Adrenal Gland (böbrek üstü bezi ) tümörlerinde yükselir.
CEA (Carcinoembriyonic antigen); normal değeri 5 ng/ml altındadır.Gebelikte genellikle normaldir veya sınırda değerlerde yükselebilir. Overin müsinöz kist adeno karsinomlarında , psödomyksoma peritoneide ve kolorektal (kalın-barsak) karsinomlarında yükselir.
GEBELİKTE ADNEKSİYAL KİTLE KOMPLİKASYONLARI ;
Kist torsiyonu (sapı etrafında dönmesi) veya rüptürü (kist patlaması,- yırtılarak karın içine kanama) acil komplikasyondur. Kist benign de olsa malign de olsa acil operasyon gerekmektedir.
Doğum eylemi (obbstruksiyonu) engellemesi ve malignite (kanser) gebelikte kistlerin diğer komplikasyonlarıdır.
TORSİYON;
Kistlerin torsiyon sıklığı kesin bilinmemekle birlikte %0.2-15 arası değişmektedir ve bu oranların gebelikte arttığı gözlenmiştir. İlerleyen gebelik dönemlerinde rahmin yükselmesiyle birlikte yanındaki adnekslerin de pelvis dışına çıkmalarıyla ilintilidir.
Gebelikte 6-10 cm çaplarında kisti olan 470 kadını içeren bir çalışmada ; torsiyon riski en az 2 kat ve daha fazla bulunmuştur.Başka bir çalışmada; gebelikte 6-8 cm çaplarında kisti olan 174 kadında benzer bulgular saptanmıştır.
10 cm den büyük kistlerde ise torsiyon riski daha az gözlenmiştir.
Torsiyon en fazla birinci trimesterle , ikinci trimesterin başlarında gözlenmektedir.(yukarıda bahsedildiği gibi, overlerin pelvis dışına çıkması)
Bir araştırmada torsiyonların %60 ı gebeliğin 10-17. Haftaları arasında olduğu belirtilmiştir.
GEBELİKTE OVER TORSİYONU BULGULARI VE TANI;
Torsiyonda kalıcı veya gelip geçen keskin bir ağrı, bulantı ve kusma olmaktadır. Gebeliğin normal bulgularından ayırdetmek zordur.Doppler vellocimetrede yüksek oranda false negative oran (kan akımları ölçülürken yanılma payı yüksek) bulunmuştur.Tanı ultrasonografik bulgular yerine genellikle klinik şüphe ile konur.
GEBELİKTE KİST RÜPTÜRÜ;
Gebelikte kist rüptürü oranları çok düşüktür ve %1 altındadır.Torsiyonla benzer bulgular ve iç kanama nedeniyle acil operasyon gerekir.
GEBELİKTE KİSTLERE BAĞLI DOĞUM OBSTRUKSİYONU;
Gebelikte alt uterin segmentte (uterus alt bölümünde bebeğin önde kalan bölümünün altında) yerleşmiş büyük adneksiyal kitleler ayni uterus (rahimdeki) myomları gibi , doğum distosisine(doğum eyleminde zorluk) neden olabilir.
Bir çalışmada , büyük adneksiyal kitleye bağlı doğum eyleminde tıkanma nedeniyle %25 oranda sezaryen bildirilmiştir.
GEBELİKTE ADNEKSİYAL KİTLELERDE MALİGNİTE (KANSER);
Son çalışmalar , genelde gebelikte adneksiyal kitlelerde malignite oranlarının düşük olduğunu (%1-%4.6 arasında ) bildirmişlerdir.Son yayınlanan serilerde; gebelikte persiste eden (kaybolmayan) adneksiyal kitlelerin %10 unda malignite bulunmuştur.Gebelikte evreleme operasyonu ve kemoterapi zamanlaması multidisipliner yaklaşımla obsterisyen, pediatrist ve onkolog tarafından yürütülmelidir.
Bu paragraf sağlık profesyonelleri içindir.4.846.505 gebenin değerlendirildiği büyük bir çalışmada ;9.375 adneksiyel kitleli kadın saptanmıştır. Bunların 87 sinde over kanseri, 115 inde düşük malign potansiyelli tümör bulunmuştur. 87 over kanseri olgusunun da 34 ü germ hücreli tümör olarak belirlenmiştir. 87 over kanserinin %65.5 lokalize ;% 6.9 rejyonal %23 uzak metastaz, %4.6 bilinmeyen evrede olarak belirlenmiştir. Sonuç olarak ; gebelikte over kanseri ortaya çıkma oranı çok düşüktür , genellikle erken evrede ortaya çıktığı için tedavi sonuçları da başarılıdır yorumunu yapmışlardır.
Bir çalışmada; gebelikte malignite nedeniyle çıkarılan adneksiyal kitlelerin patolojisi; %28 epiteliyal, %40 borderline,% 13 germ hücreli disgerminom,%9 diğer türler, %7stromal,%1.4 undiferensiye,%0.5 sarkom,%1.1 metastatik olarak değerlendirilmiştir.
GEBELİKTE MALİGNİTE KUŞKULU TÜMÖRLERE NE ZAMAN OPERASYON ?
Torsiyon ve rüptür gibi durumlarda gebe olmayan kadınlardaki gibi acil operasyon kaçınılmazdır. Gebelikte malignite kuşkulu kitlede hemen cerrahi uygulamasının yararına karşı gebeliğe olumsuz etkisi de değerlendirilmelidir.
Genellikle gebeliğin ilk üç ayında operasyon önerilmemektedir. Çünkü ,kaybolan korpus luteum kistinin maligniteye benzerliği ,invaziv (ilerlemiş) malignite olasılığının düşüklüğü , adneksiyal komplikasyon riskinin az oluşu , gebelik kaybı ve teratojenite (bebekte anomali oranı artması) ilk üç ayda operasyon önerilmemesini etkileyen nedenler arasındadır.
Gebeliğin herhangi bir döneminde adneksiyal kitle nedeniyle operasyonun gebelik kaybı (düşük), erken doğum ve bebekte intra-uterin (rahim içi) gelişme geriliği riskini arttıracağı gözönünde bulundurulmalıdır.
720.000 doğumda ,gebelikle ilgili olmayan operasyonu olan 5405 kadında; ölüdoğum ve konjenital malformasyon oranı artmamıştır. Ancak ,prematurite ve intrauterine gelişme geriliğine bağlı düşük kilolu bebek oranı artmıştır. Gebeliğin trimesterlerinden bağımsız olarak , canlı doğmasına rağmen ilk 168 saatte ölen bebeklerin oranı artmıştır.
GEBELİKTE MALİGNİTE KUŞKULU ADNEKSİYAL KİTLELERDE OPERASYON İÇİN EN UYGUN DÖNEM İKİCİ TRİMESTER BAŞI VE ORTASI ARASINDADIR. BU DÖNEMDE GEBELİK RİSKLERİ DAHA DÜŞÜK VE UTERUSU MANİPULE ETMEDEN KARIN İÇİNİ DEĞERLENDİRMEK BİRAZ DAHA UYGUNDUR.DİĞER BİR SEÇENEK DE SEZARYEN ANINDA OPERASYONDUR.
EVRE 1 OVER KANSERİNDE YAKLAŞIM;
Kisti rüptüre etmeden (yırtılıp hücrelerin karın içine dağılma riski olmadan ) unilateral (tek taraflı) adneksektomi (over ve kanalın çıkarılması) evre 1 A tümörlerde operatif yaklaşımdır. Evre 1 B de ise bilateral (çift taraflı) adneksektomi ile birlikte periton sitolojisi ve komple abdomino-pelvik eksplorasyon (karın ve pelvisin tamamının gözlenmesi) uygulanır.
Adjuvan (ilave) kemoterapi tümörün yayılımı ve histolojisine (hücre tipi) göre gebe kalmayan kadınlara önerildiği gibi uygulanabilir.
EVRE 2-4 OVER KANSERLERİNDE YAKLAŞIM;
Evre 2-4 arası daha ilerlemiş over tümörlerinde ; gebelik 24 haftadan önce sonlandırılarak , gereken rutin kapsamlı cerrahi tedavi ve kemoterapi uygulanır.
24 haftadan sonra ise pediatrist,onkolog ve obstetrisyenden oluşan multidipliner heyetin kararıyla , laparoskopi veya minilaparotomi ile histolojik değerlendirme yapılır.Tümörün evresine ve gebelik haftasına göre cerrahi tedavi ve neo-adjuvan kemoterapi planlanır.Sezaryen ile son kemoterapi arası süre 4 hafta olmalıdır. Gebeliğin 24 haftasından sonra saptanmış ,ileri evre over kanserlerinde 32-36. gebelik haftaları arası gebeliklerin sonlandırılması uygun gözükmektedir.
NON-EPİTELİYAL TÜMÖRLERİNDE YAKLAŞIM ;
En sık Evre 1 tümör olarak karşımıza çıkarlar.Unilateral adneksektomi Evre 1 A tümörlerde uygulanır. Omentektomi, lumboaortik ve pelvik lenfadenektomi düşünülmez.
BORDERLİNE (SINIRDA) OVER TÜMÖRLERİNDE YAKLAŞIM;
Gebelikte görülen malign adneksiyel kitlelerin göreceli olarak büyük bir yüzdesini oluştururlar.Bazı otörler, ultrasonografik özelliklere göre bu tümörlerin tam tanısının nasıl konulabileceğini bildirmişlerdir. Tümörün doğası ve gidişatı kesin belirli olmadığı için ,gebelik süresince ultrasonografiyle sürekli izlem önemlidir.
LAPAROSKOPİ VEYA LAPAROTOMİ ?
Gebeliğin birinci veya ikinci trimesterinde laparoskopinin , laparotomi kadar güvenli olduğu konusunda veriler bulunmaktadır.Laparoskopinin yararları gebe olmayan toplumdaki gibidir.Malignite kuşkusu olmayan adneksiyal kitlelere yapılacaksa operasyon , tercihan birinci veya ikinci trimesterde uygulanmalıdır. Malignite olasılığı yüksek olgularda kist rüptürü ve ileri cerrahi evreleme olasılığı nedeniyle laparotomi gerekebileceği için jinekolog onkologla görüşülerek karar verilmelidir.
GEBELİKTE LAPAROSKOPİK CERRAHİ KILAVUZU (SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİNDİR)
Vena kava ve aorta kompresyonunu azaltmak için hastalar sol lateral recumbent pozisyonda yatırılmalıdır.
Laparoskopi ile batına giriş açık teknik, Verres iğnesi veya optic trokarla olabilir. (Fundus yüksekliği, önceki insizyon ve cerrahın deneyimine göre-fundus yükseldikçe Verres iğnesiyle uterus ve diğer organ hasarı artabileceği olasılğı )
10-15 mm Hg CO2 insuflasyonu güvenle uygulanabilir. Laparoskopi sürecinde capnografi ile CO2 monitorizasyonu uygulanmalıdır.
Profilaktik tokolitik kullanma indikasyonu yoktur.
Ciddi klinik bulgu olmadıkça, gebelikte adneksiyal torsiyon tanı ve tedavisinde laparoskopi önerilir.
Preoperatif ve posoperatif obstetrik konsultasyonlar, gebede hastalığın varlığı ve aciliyetine göre yapılmalıdır.
SEZARYENDE ADNEKSİYAL KİTLE SAPTANDIĞINDA YAKLAŞIM;
Sezaryen oranları arttıkça adneksiyal kitleler daha fazla karşımıza çıkmaktadır.Gelecekte tekrar cerrahi müdahaleden kaçınmak ve olası malignitenin tanısında gecikmeyi önlemek için ,sezaryende uterus kesisi kapatıldıktan sonra adneksler de rutin olarak gözlenmelidir.Sezaryende çıkarılan adneksiyal kitlelerin çoğunluğu benign olmasına rağmen , otörlerin çoğu ileride tekrar gereksiz cerrahi müdahaleyi önlemek için sezaryende sapatanan adneksiyal kitlelerin çıkarılmasını önermektedirler.
GEBELİKTE OVER KİSTLERİNE YAKLAŞIM İÇİN RCOG (İngiliz Jinekoloji ve Obstetri Derneği) 2006 ALGORİTMASI;
5cm den küçük çapta basit kistlerde herhangi bir müdahale yapılmaz .
5cm çaptan büyük kistlerde veya kompleks kistlerde ise; ciddi ağrı, tosiyon veya bası bulguları varsa laparotomi veya laparoskopik yaklaşımla cerrahi önerilir , bu durumda ultrasonografi eşliğinde ince iğneyle kist boşaltılması sadece basit kistlerde denenebilir.Ağrı, bası ve torsiyon bulgusu yoksa 4 hafta sonra tekrar ultrasonografik değerlendirme yapılır.(Ultrasonografide zorluk olduğunda MR uygulanabilir).4 hafta sonraki kontrolde kist hızlı büyüyorsa operasyon veya basit kistlerde ince iğneyle boşaltma önceki durumda olduğu gibi önerilebilir.
4 hafta sonra kist küçülüyor ve kayboluyorsa, artık herhangi bir işlem yapılmaz, ayni büyüklükte kalıyorsa 6 hafta sonra tekrar ultrasonografi ile değerlendirilebilir.
SONUÇ OLARAK;
Gebelikte adneksiyel kitlelerin tanısındaki öncelikli görüntüleme yöntemi ultrasonografidir.
Basit kistlerin çoğunluğu ilerleyen gebelik sürecinde kaybolabilir.
Operasyon için olguların çoğunda doğuma kadar beklenebilir veya riskli birinci trimester geçtikten sonra planlanabilir.
Nadir rastlanan komplikasyonların arasında, oranı en yüksek olanı over torsiyonu gebelikte biraz daha fazla gözlenebilir.Keskin, batıcı karın ağrısı, bulantı ve kusma ile kendini gösterir.
Torsiyon ve rüptüre bağlı karın içi kanamada acil operasyon uygulanmalıdır.
Gebeliğin birinci ve ikinci trimesterinde laparoskopi, laparotomi kadar güvenlidir.
Gebelikte karşılaşılan over kanserlerinin çoğunluğu erken evre veya borderline (sınırda) tümör oldukları için ,operasyonun ne zaman ve ne şekilde planlanacağı, riskler hastayla ayrıntılı tartışılarak planlanmalıdır.
Gebelikte adneksiyal kitlelerde malignite kuşkusunda ,vertikal (dik) kesi ile laparotomi uygulanmalıdır.
Ultrasonografinin gelişmesiyle , gebelikte overlerde (yumurtalıklarda) kist ve kitleler daha sık oranlarda saptanmaya başladı. 24000 olguluk bir çalışmada 17-18. gebelik haftalarında overlerde 5cm ve üzerinde kist görülme oranı %4.9 olarak belirlendi.3000 olguluk başka bir çalışmada 14. Gebelik haftası altında 2.5 cm ve altında %6.1 oranda kist bulundu.10.830 olguluk başka bir çalışmada ise; 8-10. gebelik haftalarında 3 cm ve altında kist saptama oranı %5.3 arasında gözlendi ve bu oranın 12-14.gebelik haftalarında %1.5 a düştüğü belirlendi.
Erken gebelik haftalarında saptanan adneksiyal kitlelerin çoğunluğu spontan (kendiliğinden)gerilemektedir. 5cm ve altındaki çaplardaki adneksiyal kitleler %71-%89 oranda gerilemektedirler.422 olgu içeren bir çalışmada ise 5 cm üzerinde olan veya basit değil de kompleks özellikleri olan kistlerin bile %69 oranda gebeliğin ilerleyen döneminde kayboldukları belirlendi.Persiste olan (devam eden, kaybolmayan) 77 kitleden operasyon sonucu 9 unun histolojisi Dermoid olarak geldi.
GEBELIKTE ADNEKSIYAL KİTLELERIN TANI VE DEĞERLENDİRİLMELERİNDE; YÜKSEK ORANDA SPONTAN OLARAK KAYBOLACAKLARI, MALİGNİTE (KANSER) OLASILIĞI GÖZÖNÜNDE BULUNDURULARAK DOĞRU DEĞERLENDİRİLMELERİ, RÜPTÜR (KİST PATLAMASI), TORSİYON(KİSTİN SAPI ETRAFINDA DÖNMESİ) VE DOĞUM EYLEMI OBSTRUKSİYONU (ENGELLEMESİ) GÖZÖNÜNDE
BULUNDURULMALIDIR.
Ultrasonografi adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.133 adneksiyal kitleli kadının 125 inde; Dermoid kistlerin % 95 inide Endometriomaların (Çikulata kistleri ) % 80 inde ve basit kistlerin %71 inde ultrasonografi ile doğru tanı konmuştur ve bu çalışmada tüm kitlelerde malignite (kanser) oranı sadece % 0. 8 olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise; adneksiyel kitleli 130 kadından %4.6 oranda malign kitlenin tümü ultrasonografi ile saptanmıştır.
Ülkemizden Başer E, Erkılınç S , Esin S ve arkadaşlarının 2013 te yayınlanan çalışmalarında ; sezaryende alınarak patolojik değerlendirmeye gönderilen kistler; %95-99 oranda benign (iyi huylu, kanser değil), %1-5 oranda malign (kanser), %1-2 oranda borderline (sınırda-kanser öncesi) olarak belirlenmiştir.
Bu paragraf sağlık profesyonelleri içindir; 1678 Olguluk çalışmada gebelikte çıkarılan kistlerin histolojik profillleri oranı; Kistadenom %33, Dermoid %27, Paraovaryen, paratubal %12, Fonksiyonel %14,Endometrioma %3, Benign stromal %2, Leiomyom %1.5, Luteoma %0.5 , Değişik,farklı %3, Malign %4 olarak bulunmuştur.
GEBELİKTE HANGİ KİSTLER KANSER AÇISINDAN KUŞKULU?
Ultrasonografiyle bir kistin malign olduğunu belirlemek amacıyla değişik skorlama sistemleri olmakla birlikte hiç birisinin tam ve yeterli olduğu gösterilememiştir. Ancak kistin çapı 7 cm ve üstündeyse, içinde solid(katı) komponentler (bölümler,parçalar) bulunuyorsa veya heterojen/ kompleks (karmaşık) yapıdaysalar,görünümünde papiller projeksiyonlar(çıkıntılar) mevcutsa, internal septasyon (içinde özellikle 3 mm den fazla farklı kalınlıkta irregular- düzensiz bölümler) mevcutsa, bilateral (çift taraflıysa), vaskularite (damarlanma) artmışsa, Doppler ultrasonografide düşük dirençli kan akımı ve asit (karın boşluğunda sıvı) saptandıysa maligniteden kuşkulanılmalıdır.
GEBELİKTE DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KİSTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ;
Doppler ultrasonografinin gebelikte adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesindeki rolü sınırlıdır.Over kistlerinde vaskulerite artması ve düşük dirençli kan akımları Doppler ultrasonografi ile değerlendirilebilir.Sağlık profesyonelleri içindir; 34 Adneksiyal kitleli gebe kadını içeren bir prospektif çalışmada pulsatilite indeksinin 1 in altında olmasını değerlendirmenin, histolojik tanıda maligniteyi saptama için gold standart olacağı ifade edilmiştir. (PPV %42,FPR %48)
GEBELİKTE MANYETİK REZONANS (MR) GÖRÜNTÜLEME ;Gebelikte Noncontrast MR (İlaçsız MR) güvenle uygulanabilir. MR avantajları ; daha geniş bir tarama alanı , doku katman ve kompozisyonları daha gelişmiş tanımlama olarak söylenebilir.Ayrıca , yumurtalıktan kaynaklanan adneksiyal kitleleri , extraovarian (yumurtalık dışı) dokudan kaynaklananlardan ayırdetmede ve diğer inta- abdominal (karın içi) patolojilerin tanısında yardımcı olabilir.
TÜMÖR MARKERLERİ (BELİRTEÇLERİ) VE GEBELİKTE OVER TÜMÖRLERİ;
CA-125; myomlar ve endometriozis gibi üreme çağında sık görülen birçok benign jinekolojik durumda yükselir. Ayrıca , gebelikte CA-125 oranları özellikle birinci trimesterde (ilk üç ayda) yükselir, bu nedenle adneksiyal kitlenin malignite açısından değerlendirilmesinde kullanımı daha sınırlı kalmaktadır. Yine de şüpheli bir kitle görünümünde , belirgin olarak yükselmiş CA-125 malignite açısından , kitleyi operasyonla çıkarmadan önce ve arkasından gelebilecek kemoterapilere ışık tutabilir. CA-125 malign potensiyelİ olan kitlelerde , özellikle seroz papiller over kanserlerinde yükselir. Normal değeri 35 UI/ml altındadır.
HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) ; normal değeri 5IU/L altındadır. Gebelikte 12000-270.000 IU/L arasında değerlere ulaşır. 14-16. gebelik haftaları arasında peak (en üst ) düzeylerdedir. Gestasyonel trofoblastik neoplazilede (üzüm gebeliği vb.)ve overin malign germ hücreli tümörlerinde yükselir.
Alpha-fetoprotein; normal değeri 15 ng /ml altındadır. Gebeliğin 13. haftasında 200-300 gibi en üst değerlere ulaşır. Gebeliğin malign germ hücreli tümörlerinde ve hepatoselluler karsinomda (karaciğer kanser türü) yükselir.
Laktat dehidrogenaz; normal değerleri 45-90 UI/L civarındadır. Gebelikte minimal fluktuasyon (değerlerde çok az oynamalar) vardır. Disgerminom gibi over tümörlerinde ve karaciğer tümörlerinde değerler yükselir.
İnhibin ;normal değeri 33-45 pg/ml arasındadır . Gebelikte preeklampside (gebelik zehirlenmesi) yükselir. Overin granuloza hücreli tümörlerinde yükselir.
Testesteron; normal değeri 30-95 ng/dL arasındadır. Normal gebelikte 4-9 kat artabilir.Overin sertoli hücreli tümörlerinde yükselir.
DHEA-S; normal değeri 35-430 pikogram/dL arasındadır. Gebelikte 700 üzerine çıkmayacak kadar yükselebilir. Adrenal Gland (böbrek üstü bezi ) tümörlerinde yükselir.
CEA (Carcinoembriyonic antigen); normal değeri 5 ng/ml altındadır.Gebelikte genellikle normaldir veya sınırda değerlerde yükselebilir. Overin müsinöz kist adeno karsinomlarında , psödomyksoma peritoneide ve kolorektal (kalın-barsak) karsinomlarında yükselir.
GEBELİKTE ADNEKSİYAL KİTLE KOMPLİKASYONLARI ;
Kist torsiyonu (sapı etrafında dönmesi) veya rüptürü (kist patlaması,- yırtılarak karın içine kanama) acil komplikasyondur. Kist benign de olsa malign de olsa acil operasyon gerekmektedir.
Doğum eylemi (obbstruksiyonu) engellemesi ve malignite (kanser) gebelikte kistlerin diğer komplikasyonlarıdır.
TORSİYON;
Kistlerin torsiyon sıklığı kesin bilinmemekle birlikte %0.2-15 arası değişmektedir ve bu oranların gebelikte arttığı gözlenmiştir. İlerleyen gebelik dönemlerinde rahmin yükselmesiyle birlikte yanındaki adnekslerin de pelvis dışına çıkmalarıyla ilintilidir.
Gebelikte 6-10 cm çaplarında kisti olan 470 kadını içeren bir çalışmada ; torsiyon riski en az 2 kat ve daha fazla bulunmuştur.Başka bir çalışmada; gebelikte 6-8 cm çaplarında kisti olan 174 kadında benzer bulgular saptanmıştır.
10 cm den büyük kistlerde ise torsiyon riski daha az gözlenmiştir.
Torsiyon en fazla birinci trimesterle , ikinci trimesterin başlarında gözlenmektedir.(yukarıda bahsedildiği gibi, overlerin pelvis dışına çıkması)
Bir araştırmada torsiyonların %60 ı gebeliğin 10-17. Haftaları arasında olduğu belirtilmiştir.
GEBELİKTE OVER TORSİYONU BULGULARI VE TANI;
Torsiyonda kalıcı veya gelip geçen keskin bir ağrı, bulantı ve kusma olmaktadır. Gebeliğin normal bulgularından ayırdetmek zordur.Doppler vellocimetrede yüksek oranda false negative oran (kan akımları ölçülürken yanılma payı yüksek) bulunmuştur.Tanı ultrasonografik bulgular yerine genellikle klinik şüphe ile konur.
GEBELİKTE KİST RÜPTÜRÜ;
Gebelikte kist rüptürü oranları çok düşüktür ve %1 altındadır.Torsiyonla benzer bulgular ve iç kanama nedeniyle acil operasyon gerekir.
GEBELİKTE KİSTLERE BAĞLI DOĞUM OBSTRUKSİYONU;
Gebelikte alt uterin segmentte (uterus alt bölümünde bebeğin önde kalan bölümünün altında) yerleşmiş büyük adneksiyal kitleler ayni uterus (rahimdeki) myomları gibi , doğum distosisine(doğum eyleminde zorluk) neden olabilir.
Bir çalışmada , büyük adneksiyal kitleye bağlı doğum eyleminde tıkanma nedeniyle %25 oranda sezaryen bildirilmiştir.
GEBELİKTE ADNEKSİYAL KİTLELERDE MALİGNİTE (KANSER);
Son çalışmalar , genelde gebelikte adneksiyal kitlelerde malignite oranlarının düşük olduğunu (%1-%4.6 arasında ) bildirmişlerdir.Son yayınlanan serilerde; gebelikte persiste eden (kaybolmayan) adneksiyal kitlelerin %10 unda malignite bulunmuştur.Gebelikte evreleme operasyonu ve kemoterapi zamanlaması multidisipliner yaklaşımla obsterisyen, pediatrist ve onkolog tarafından yürütülmelidir.
Bu paragraf sağlık profesyonelleri içindir.4.846.505 gebenin değerlendirildiği büyük bir çalışmada ;9.375 adneksiyel kitleli kadın saptanmıştır. Bunların 87 sinde over kanseri, 115 inde düşük malign potansiyelli tümör bulunmuştur. 87 over kanseri olgusunun da 34 ü germ hücreli tümör olarak belirlenmiştir. 87 over kanserinin %65.5 lokalize ;% 6.9 rejyonal %23 uzak metastaz, %4.6 bilinmeyen evrede olarak belirlenmiştir. Sonuç olarak ; gebelikte over kanseri ortaya çıkma oranı çok düşüktür , genellikle erken evrede ortaya çıktığı için tedavi sonuçları da başarılıdır yorumunu yapmışlardır.
Bir çalışmada; gebelikte malignite nedeniyle çıkarılan adneksiyal kitlelerin patolojisi; %28 epiteliyal, %40 borderline,% 13 germ hücreli disgerminom,%9 diğer türler, %7stromal,%1.4 undiferensiye,%0.5 sarkom,%1.1 metastatik olarak değerlendirilmiştir.
GEBELİKTE MALİGNİTE KUŞKULU TÜMÖRLERE NE ZAMAN OPERASYON ?
Torsiyon ve rüptür gibi durumlarda gebe olmayan kadınlardaki gibi acil operasyon kaçınılmazdır. Gebelikte malignite kuşkulu kitlede hemen cerrahi uygulamasının yararına karşı gebeliğe olumsuz etkisi de değerlendirilmelidir.
Genellikle gebeliğin ilk üç ayında operasyon önerilmemektedir. Çünkü ,kaybolan korpus luteum kistinin maligniteye benzerliği ,invaziv (ilerlemiş) malignite olasılığının düşüklüğü , adneksiyal komplikasyon riskinin az oluşu , gebelik kaybı ve teratojenite (bebekte anomali oranı artması) ilk üç ayda operasyon önerilmemesini etkileyen nedenler arasındadır.
Gebeliğin herhangi bir döneminde adneksiyal kitle nedeniyle operasyonun gebelik kaybı (düşük), erken doğum ve bebekte intra-uterin (rahim içi) gelişme geriliği riskini arttıracağı gözönünde bulundurulmalıdır.
720.000 doğumda ,gebelikle ilgili olmayan operasyonu olan 5405 kadında; ölüdoğum ve konjenital malformasyon oranı artmamıştır. Ancak ,prematurite ve intrauterine gelişme geriliğine bağlı düşük kilolu bebek oranı artmıştır. Gebeliğin trimesterlerinden bağımsız olarak , canlı doğmasına rağmen ilk 168 saatte ölen bebeklerin oranı artmıştır.
GEBELİKTE MALİGNİTE KUŞKULU ADNEKSİYAL KİTLELERDE OPERASYON İÇİN EN UYGUN DÖNEM İKİCİ TRİMESTER BAŞI VE ORTASI ARASINDADIR. BU DÖNEMDE GEBELİK RİSKLERİ DAHA DÜŞÜK VE UTERUSU MANİPULE ETMEDEN KARIN İÇİNİ DEĞERLENDİRMEK BİRAZ DAHA UYGUNDUR.DİĞER BİR SEÇENEK DE SEZARYEN ANINDA OPERASYONDUR.
EVRE 1 OVER KANSERİNDE YAKLAŞIM;
Kisti rüptüre etmeden (yırtılıp hücrelerin karın içine dağılma riski olmadan ) unilateral (tek taraflı) adneksektomi (over ve kanalın çıkarılması) evre 1 A tümörlerde operatif yaklaşımdır. Evre 1 B de ise bilateral (çift taraflı) adneksektomi ile birlikte periton sitolojisi ve komple abdomino-pelvik eksplorasyon (karın ve pelvisin tamamının gözlenmesi) uygulanır.
Adjuvan (ilave) kemoterapi tümörün yayılımı ve histolojisine (hücre tipi) göre gebe kalmayan kadınlara önerildiği gibi uygulanabilir.
EVRE 2-4 OVER KANSERLERİNDE YAKLAŞIM;
Evre 2-4 arası daha ilerlemiş over tümörlerinde ; gebelik 24 haftadan önce sonlandırılarak , gereken rutin kapsamlı cerrahi tedavi ve kemoterapi uygulanır.
24 haftadan sonra ise pediatrist,onkolog ve obstetrisyenden oluşan multidipliner heyetin kararıyla , laparoskopi veya minilaparotomi ile histolojik değerlendirme yapılır.Tümörün evresine ve gebelik haftasına göre cerrahi tedavi ve neo-adjuvan kemoterapi planlanır.Sezaryen ile son kemoterapi arası süre 4 hafta olmalıdır. Gebeliğin 24 haftasından sonra saptanmış ,ileri evre over kanserlerinde 32-36. gebelik haftaları arası gebeliklerin sonlandırılması uygun gözükmektedir.
NON-EPİTELİYAL TÜMÖRLERİNDE YAKLAŞIM ;
En sık Evre 1 tümör olarak karşımıza çıkarlar.Unilateral adneksektomi Evre 1 A tümörlerde uygulanır. Omentektomi, lumboaortik ve pelvik lenfadenektomi düşünülmez.
BORDERLİNE (SINIRDA) OVER TÜMÖRLERİNDE YAKLAŞIM;
Gebelikte görülen malign adneksiyel kitlelerin göreceli olarak büyük bir yüzdesini oluştururlar.Bazı otörler, ultrasonografik özelliklere göre bu tümörlerin tam tanısının nasıl konulabileceğini bildirmişlerdir. Tümörün doğası ve gidişatı kesin belirli olmadığı için ,gebelik süresince ultrasonografiyle sürekli izlem önemlidir.
LAPAROSKOPİ VEYA LAPAROTOMİ ?
Gebeliğin birinci veya ikinci trimesterinde laparoskopinin , laparotomi kadar güvenli olduğu konusunda veriler bulunmaktadır.Laparoskopinin yararları gebe olmayan toplumdaki gibidir.Malignite kuşkusu olmayan adneksiyal kitlelere yapılacaksa operasyon , tercihan birinci veya ikinci trimesterde uygulanmalıdır. Malignite olasılığı yüksek olgularda kist rüptürü ve ileri cerrahi evreleme olasılığı nedeniyle laparotomi gerekebileceği için jinekolog onkologla görüşülerek karar verilmelidir.
GEBELİKTE LAPAROSKOPİK CERRAHİ KILAVUZU (SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİNDİR)
Vena kava ve aorta kompresyonunu azaltmak için hastalar sol lateral recumbent pozisyonda yatırılmalıdır.
Laparoskopi ile batına giriş açık teknik, Verres iğnesi veya optic trokarla olabilir. (Fundus yüksekliği, önceki insizyon ve cerrahın deneyimine göre-fundus yükseldikçe Verres iğnesiyle uterus ve diğer organ hasarı artabileceği olasılğı )
10-15 mm Hg CO2 insuflasyonu güvenle uygulanabilir. Laparoskopi sürecinde capnografi ile CO2 monitorizasyonu uygulanmalıdır.
Profilaktik tokolitik kullanma indikasyonu yoktur.
Ciddi klinik bulgu olmadıkça, gebelikte adneksiyal torsiyon tanı ve tedavisinde laparoskopi önerilir.
Preoperatif ve posoperatif obstetrik konsultasyonlar, gebede hastalığın varlığı ve aciliyetine göre yapılmalıdır.
SEZARYENDE ADNEKSİYAL KİTLE SAPTANDIĞINDA YAKLAŞIM;
Sezaryen oranları arttıkça adneksiyal kitleler daha fazla karşımıza çıkmaktadır.Gelecekte tekrar cerrahi müdahaleden kaçınmak ve olası malignitenin tanısında gecikmeyi önlemek için ,sezaryende uterus kesisi kapatıldıktan sonra adneksler de rutin olarak gözlenmelidir.Sezaryende çıkarılan adneksiyal kitlelerin çoğunluğu benign olmasına rağmen , otörlerin çoğu ileride tekrar gereksiz cerrahi müdahaleyi önlemek için sezaryende sapatanan adneksiyal kitlelerin çıkarılmasını önermektedirler.
GEBELİKTE OVER KİSTLERİNE YAKLAŞIM İÇİN RCOG (İngiliz Jinekoloji ve Obstetri Derneği) 2006 ALGORİTMASI;
5cm den küçük çapta basit kistlerde herhangi bir müdahale yapılmaz .
5cm çaptan büyük kistlerde veya kompleks kistlerde ise; ciddi ağrı, tosiyon veya bası bulguları varsa laparotomi veya laparoskopik yaklaşımla cerrahi önerilir , bu durumda ultrasonografi eşliğinde ince iğneyle kist boşaltılması sadece basit kistlerde denenebilir.Ağrı, bası ve torsiyon bulgusu yoksa 4 hafta sonra tekrar ultrasonografik değerlendirme yapılır.(Ultrasonografide zorluk olduğunda MR uygulanabilir).4 hafta sonraki kontrolde kist hızlı büyüyorsa operasyon veya basit kistlerde ince iğneyle boşaltma önceki durumda olduğu gibi önerilebilir.
4 hafta sonra kist küçülüyor ve kayboluyorsa, artık herhangi bir işlem yapılmaz, ayni büyüklükte kalıyorsa 6 hafta sonra tekrar ultrasonografi ile değerlendirilebilir.
SONUÇ OLARAK;
Gebelikte adneksiyel kitlelerin tanısındaki öncelikli görüntüleme yöntemi ultrasonografidir.
Basit kistlerin çoğunluğu ilerleyen gebelik sürecinde kaybolabilir.
Operasyon için olguların çoğunda doğuma kadar beklenebilir veya riskli birinci trimester geçtikten sonra planlanabilir.
Nadir rastlanan komplikasyonların arasında, oranı en yüksek olanı over torsiyonu gebelikte biraz daha fazla gözlenebilir.Keskin, batıcı karın ağrısı, bulantı ve kusma ile kendini gösterir.
Torsiyon ve rüptüre bağlı karın içi kanamada acil operasyon uygulanmalıdır.
Gebeliğin birinci ve ikinci trimesterinde laparoskopi, laparotomi kadar güvenlidir.
Gebelikte karşılaşılan over kanserlerinin çoğunluğu erken evre veya borderline (sınırda) tümör oldukları için ,operasyonun ne zaman ve ne şekilde planlanacağı, riskler hastayla ayrıntılı tartışılarak planlanmalıdır.
Gebelikte adneksiyal kitlelerde malignite kuşkusunda ,vertikal (dik) kesi ile laparotomi uygulanmalıdır.
