İNFERTİLİTE GÜNCEL (MYOM, AŞILAMA)

Bizim İzmir portalının değerli okurları.

 

Birkaç hafta aradan sonraki bu yazımda sizlere,Türk Jinekoloji Derneği İzmir Şubesinin 29 Mart ‘taki’’ infertilite’’ temalı panelinden izlenimlerimi aktarmaya çalışacağım.

Oturum başkanlığını Prof.Dr. Hüseyin Yılmaz ve Op. Dr. Çetin Aydın’ın yaptığı panelin ilk konuşmacısı Op. Dr.Aşkın Doğan’ın konusu; ‘’ Üreme Çağında Myomlara Yaklaşım ‘’ idi. Konuşmasından bazı bölümleri sizlere sunuyorum;

‘’ Myomlar rahmin iyi huylu urlarıdır. Kadınlarda görülme oranı %35-77 arası değişmektedir. 50 ‘li yaşlarda %70-80 civarında görülmektedir.

Myomların kesin ortaya çıkış nedeni bilinmemektedir.Östrojenin myomun oluşumunu başlattığına dair kesin bilgi olmamakla birlikte,büyümesine etkisi olduğu düşünülmektedir.Çünkü myomlar çevrelerindeki dokudan daha fazla E2 (östrojen)reseptörü içermektedirler.Östrojen düzeyinin yüksek olduğu gebelikte ve östrojen tedavisinde büyüme eğilimi gösterirken, östrojenlerin azaldığı menopozla birlikte küçülme eğilimindedirler.Östrojenlerin çok düşük olduğu puberte (ergenlik) öncesi görülmezler. Kalıtımla ilişkileri de düşünülmektedir.

 

Myomlar submüköz (rahim iç tabakasında), pedünküle (saplı  bazen rahim ağzından dışarı sarkan) submüköz,intramural interstisiyel (rahim kas tabakası arasında ),subseröz subperitoneal (en dış tabakada ),pedünküle abdominal (rahime sapla bağlı karın boşluğunda),parazitik (karın boşluğunda), intraligamenter (rahmi karın duvarına bağlayan bağlar içinde), servikal(rahim ağzında) olarak sınıflandırılmaktadır.

Myomlar kanser olmazlar, ancak benign dejenerasyon dediğimiz iyi huylu değişiklikler myomlarda oluşabilir. Hyalin dejenerasyon ensık görülen değişiklikdir. Gebelikte karneoz dediğİmiz kırmızı dejenerasyon gözlenebilir.Menopoz sonrası kalsifik dejenerasyon dediğimiz kireçlenme veya dokunun incelmesiyle karakterize atrofik dejenerasyonlar oluşabilir.Enfeksiyona bağlı septik, karışık tipte miksomatöz ve yağlı tipte dejenerasyonlarda myomlarda karşımıza çıkabilmektedir.

Doğum sonrası ise 3 ile 6 ay arası %50 den fazla küçülmektedirler.

Progestinler, myomu küçültmezler myomlu kadınlarda kanamaları azaltabilirler,ancak rahimde myom proliferasyonu (hücre sayısı artması) indükleyebilmektedirler. (tetiklemekte).

Östrojen ve progestin hormonunu birlikte içeren doğum kontrol hapları da myomu küçültmez ancak kanamaları azaltır ve minimal yan etkileri mevcuttur.

Bir çalışmada NSAİD dediğimiz ağrı kesici ilaçların %35 oranda myomla ilgili kanamaları azalttığı bildirilmiştir.

Myomu olan veya olmayan kadınlarda ,ABD de FDA denilen ilaç denetim kuruluşu Tranexamik asid’in kanamayı azaltmak için kullanımını onaylamıştır.

Ülkemizde bulunmayan tıbbi düşükte kullanılan mifepristone, 5 ve 10 mg lık dozlarda myom hacmini %48.1 ve %39.1 oranlarda küçültmekte ve kadınların %60-65 inde amenore (adet kanamasının olmaması) nedeni olmaktadır.Ancak uzun süreli kullanımda rahim iç tabakasını kalınlaştırarak %28 oranda endometrial hiperplazi (rahim iç tabakası kanseri öncesi hücresel değişiklikler) ortaya çıkarabilmektedir.

Gnrh analogları dediğimiz yumurtalıkları baskılayan (geçici menopoza sokan) ilaçlar %35-65 oranda myomları 3 ay içinde geçici küçültmekte, kanamaları da olguların %97 sinde 6 aylığına ortadan kaldırmaktadır ,.Ancak tedavi kesildikten 4-8 hafta sonra kanamalar geri gelmektedir. Büyük myomları küçültmek ve operasyondaki olası kanmayı azaltmak için gnrh kullanımı , önceden yaygın olmasına rağmen , operasyonda gözlenen yapışıklık oranlarının artması ve operasyon başarısını etkilememesi  nedeniyle önemini yitirmiştir.Bir çalışmada; abdominal myomektomide (karından operasyonla myom çıkarılması) Gnrh analoglarının operasyon süresi,operasyonda kanamayı azaltma, operasyon sonrası komplikasyon ve hastanede kalma oranlarını etkilemediği vurgulanmıştır. Ancak submuköz myomların histereskopik operasyonla (rahim iç tabakasından köken alan myomların aşağıdan vajinadan histereskopi denilen ışıklı boru içeren aygıtla çıkarılması) prospektif,randomize çok merkezli bir çalışmada;10-35 mm myomların çıkarılması öncesi Gnrh kullanımının yararı vurgulanmış ve operasyon süresinin, operasyonda sıvı kullanımının ve operasyon zorluğunun azaldığı belirtilmiştir.Östrojenleri baskılanması ve kemik erimesi riski nedeniyle Gnrhların uzun süreli kullanımları sakıncalıdır.

Selektif Progesteron Reseptör Modülatörleri de;CDB -2914 (10- 20 mg dozlarda %21 -36 oranda myomlarda küçülme),ulipristole asetat (5-10 mg dozlarda %36-42 oranlarda myomlarda küçülme-Avrupa ülkelerinde operasyon öncesi kullanılıyor) ve asoprisnil (25 mg dozda %36 oranda myomlarda küçülme) geçici olarak myomlarda küçülmeye neden olurken kullanılan değişik dozlarda adet kanamalarını da %60-90 oranlar arasında geçici olarak  azaltmakta veya ortadan kaldırmakta ,ancak rahim iç tabakasında hücresel düzeyde farklı etkiler oluşturabilmektedirler.

İetrezole gibi Aromataz İnhibitörleri ise myomları %45.6 oranında küçültürken kanamaları azaltmazlar. Bunlar overleri stimule ederler.(yumurtalıkları uyararak yumurtlamayı destekler)

Myomların bir bölümü, özellikle submüköz myomlar (rahim iç tabakasından köken alan) histereskopi dediğimiz yöntemle vajinal yolla çıkartılabilirler.

Histereskopi uygulanabilirliğini belirlemede STEPW sınıflaması önemlidir. Bu sınıflamada myomun 5 cm üzerinde,rahim içinde yukarı yerleşimli, %50 den fazla rahime gömülü,tabanı rahim iç yüzeyinin 2/3ünün  kaplamış olması ,her biri 2 puan olarak değerlendirilir ve sonuç 7-9 puan üzerinde histereskopi dışında başka bir yöntem düşünülmelidir.Myomların yan duvarda olması durumunda da 1 puan eklenmektedir. Sınıflamada myom 5-6 puan olarak değerlendirilirse  önceden Gnrh analoğu kullanımı gözönünde bulundurulabilir.

ESGE (WAMSTEKER)ise diğer bir sınıflamadır.Bu sınıflamaya  göre ;Tip 0;myom sadece rahim iç tabakasında (submuköz),Tip 1 ;%50 rahim kas tabakasına gömülü,Tip 2 ; %50 rahim kas tabakası ve rahim dışı arası yerleşimli myom varlığını gösterir.

MRGFUS (manyetik resonans yönlendirmeli odaklanmış ultrasonografi ile operasyon tekniği ümit vermektedir.2004 de bir FDA çalışmasında 51 kadında toplam 54 gebelikte uygulanmış;%41 canlı doğum sağlanmıştır. Olguların %28 inde düşük olmuştur.Doğumların %93 ü miyadında olmuş,%64 vajinal doğum olmuştur.%6.7 erken doğum olmuş,%9 olguda plasenta previa (plasentanın aşağı yerleşimi) gözlenmiştir.

Uterin Arter Embolzasyonu (Kateter ile damardan  ilaç verilerek rahmi besleyen damarların tıkanmasını sağlayarak operasyon olmadan myomları küçülten tedavi şekli)cerrahi ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyon, daha kısa işlem süresi,daha çabuk iyileşme süreci,%80-95 hastada semptomlarda (yakınma ve bulgular) düzelme,%44 oranda 3 ay içinde myom boyutlarında küçülme ile avantajlı gibi görünmektedir.(AJOG 2008 Kanıt DüzeyiA).Ancak 2012 de yayınlanan bir çalışmada embolizasyon uygulanan 127 kadını değerlendirmek için 3-9 ay sonra yapılan histereskopilerde(ışıklı boruyla vajinal yoldan rahim içine bakılması); %40.9 oranda doku nekrozu,%35.4 kaviteye myom protruzyonu (rahim içi boşluğuna doğru myomun büyümesi), %10.2 intrauterin sineşi(rahim iç tabakasında-zarında yapışıklık), %6.3 intramural (rahim kas tabakası arasında) myom ile rahim içi boşluğu arasında fistülizasyon (kanal oluşması), %35.4 nekroz(doku ölümü) veya fistülizasyon  gözlenmiştir.Bu nedenlerle embolizasyon çocuk sahibi olmak isteyen kadınlara artık önerilmemektedir.Ayrıca embolizayon uygulananlarda geçici veya kalıcı amenore (adet görememe), yumurtalıklarda fonksiyon bozukluğu,erken gebelik kayıpları,erken doğumlar,bebeğin yatış pozisyonlarında anormallik,plasentanın yerleşim anormallikleri ve doğum sonrası kanama oranlarında artmalar göz önünde bulundurulmalıdır.

REST çalışmasında, embolizasyon uygulanan kadınlarla cerrahi uygulananların 5 yıl sonra karşılaştırılmasındaki sonuçlar değerlendirilmiş, bulgularda benzer oranda gerileme her iki grupta da gözlenmiştir.Ancak embolizasyon uygulanan kadınların %32 sinde myomlarda rekürrens (tekrar ortaya çıkma ) gözlenmiştir. EMMY çalışmasında ise rekürrens oranı %28 olarak gözlenmiştir.

Yardımcı üreme tekniklerinde (tüp bebek ve diğerleri) yerleşim yerlerine gore myomlar,endometrial reseptivite üzerine negatif  etki (rahim iç tabakasına  döllenmiş yumurtanın yerleşmesini olumsuz etkileme) yapabilmektedirler.Subseröz myomlarda relatif (göreceli )risk;0.3 gebelik,0.28 implantasyon(rahim içine yuvalanma),0.3 konsepsiyon (gebe kalma),0.3 doğum oranları üzerinedir.İntramural myomlarda relative risk;0.62 implantasyonda , 0.7 doğum oranındadır.Subseröz myomlarda ise istatistiksel anlamlı fark yoktur.

Myomlu kadınlarda gebelik ve doğumlarda %10-40 oranlarda komplikasyon gözlenmektedir. Artan riskleri ODDS  ratio olarak (katlanma oranları) verdiğimizde;erken doğum ;1.0-4.0,malprezentasyon (bebeğin anne rahminde anormal yatışı);1.5-4.0,plasenta previa (plasentanın aşağı yerleşimi); 1.8-3.9,plasentanın erken ayrılması;0.5-16.5,sezaryen oranında artma; 1.1-6.7, doğum sonrası kanama ;1.6-4.0,plasentanın içerde kalması ;2.0-2.7 kat olarak belirtilmiştir.

Myomlarla infertilite ilişkisini inceleyen birçok çalışmanın incelendiği 2009 daki kanıta dayalı derlemede ;intramural (rahim kas tabakası arası )myonların operasyonla çıkarılmasının fertilite üzerine olumlu etkisini gösteren net bir kanıt bulunamamıştır.

IVF (Tüp bebek)öncesi myomektomi (operasyonla myom çıkarılması) uygulanan 84 hastayla,myomektomi uygulanmayan 84 hastanın karşılaştırıldığı bir çalışmada ise; 5 cm den büyük submuköz myomların çıkarıldığı dıurumlarda gebelik ve doğum oranlarının daha fazla olduğu belirlenmiştir.

Kanıta dayalı tıp myomlara cerrahi uygulaması ile ilgili 28 çalışmayı değerlendirmiş, 3 çalşmayı yeterli bulmuştur.1 çalışmada açık operasyon veya histereskopi ile myomları çıkarılan veya operasyon olmayanlar karşılaştırılmış; submüköz,intramural,subseröz myomu olanlarda gebe kalma ve düşük yapma oranlarında operasyon olan ve olmayanlar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Sonuç olarak; submüköz(rahim iç tabakası yerleşimli) myomlar infertilite üzerine olumsuz etki yapmaktadır.İntramural(rahim kas tabakası arasında) myomların etkisi tartışmalıdır.Subseröz (rahim dış tabakasında) myomların ise herhangi bir etkisi bulunmamaktadır.

Herhangi bir bulgu vermeyen myomu olanlarda gebeliğin ertelenmemesi önerilebilir.

Gebelik planlayan kadına koruyucu önlem olarak myomektomi (myomun operasyonla çıkarılması) uygulanmamalıdır.

İnfertil çiftler değerlendirilirken; diğer tüm infertilite nedenleri ekarte edildikten sonra myomlar da infertilite nedeni olarak göz önünde bulundurulmalıdır.

İnfertilite yakınması ve bulguları olan veya tekrarlayan düşükleri olan kadınlara submukozal (rahim iç tabakası yerleşimli) veya rahim iç tabakası boşluğuna  ilerleyen bölümleri olan myomları varsa myomektomi(myomların operasyonla çıkarılması) uygulanmalıdır.

Subseröz (rahim dış tabakasında)myomlara operasyon önerilmemelidir.

Kaviteyi distorsiyone etmeyen intramural myom varlığında (döllenmiş yumurtanın yuvalandığı rahim iç tabakasına baskıyla anatomik yapı ve şeklini bozan rahim kas tabakası içinde büyüyen myomlar), özellikle rahim ağzı veya yumurtalık kanallarını tıkayan myomların varlığında operasyon düşünülebilir.

İVF (tüp bebek) öncesi submukozal (rahim iç tabakasında) ve rahim iç tabakasına baskı yaparak anatomik şeklini bozan intramural (rahim kas tabakası arasındai)myomlar çıkarılmalıdır.

Gebelik planlayan hastaya ilaçlı tedavi veya embolizasyon yerine cerrahi tedavi önerilmelidir.’’

Toplantının ikinci sunumunda konuk konuşmacı Prof. Dr. Bülent Tıraş’ın konusu;’’IUI endikasyonlarında IVF yapalım mı?’’ yani  ‘’Aşılama gerektiği bazı durumlarda tüp bebek mi tercih edelim ?’’ idi. İzninizle sunumunda paylaştıklarını aktarıyorum;

‘’ İnfertilite de aşılama (erkekten alınan spermlerin belli işlemlerden geçirildikten sonra yumurtlama döneminde kadının rahim ağzından bir kateter denilen ince plastik bir tüple rahmin içine gönderilmesi) endikasyonları (gerekçeleri) şunlardır; Ejekulatuar disfonksiyon (erkekte boşalma sorunları), seksuel disfonksiyon (cinsel fonksiyon bozukluğu),impotans (erkekte cinsel yetersizlik), ciddi vajinismus(kadının kasılarak cinsel birleşmeyi engellemesi), servikal faktör (rahim ağzından kaynaklanan nedenler)

Aşağıda belirtilen diğer aşılama gerekçelerini ise günümüzde gözardı ederek tüp bebek yöntemine başvurmak tartışma konusu olmalıdır. Bunlar; Açıklanamayan infertilite,hafif erkek faktörüne bağlı infertilite ve evre 1 ve 2 endometriozis (infertilitenin en sık nedenlerinden;rahim iç tabakasından kaynaklanan dokunun karın içzarı,yumurtalıklar gibi farklı yerlerde bulunması,şiddetli adet sancısı,cinsel beraberlikte ağrı gibi bulguları var).

IUİ (itrauterin insaminasyon-aşılama) ile kümülatif (toplam) gebelik oranları %5-20 arasındadır.40 yaş üzeri kadınlarda, infertilite süresi uzadıkça ve ciddi erkek faktörü varlığında aşılamada başarı oranları düşmektedir.

Ovulsyon induksiyonu (yumurtlama destek tedavisi), İUİ (aşılama) ile beraber uygulandığında gebelik oranları artar, ancak çoğul gebelik ve OHSS (ovarian hiperstimulasyon sendromu-yumurtlatıcı ilaçlara bağlı yumurtalıkta aşırı miktarda follikül dediğimiz içinde yumurtaların geliştiği kistlerin gelişmesi sonucu kadın yaşamını tehdit edebilen değişiklikler) oranları da artmaktadır.

Aşılama veya tüp bebek tedavisini seçerken gözönünde bulundurulması gereken önemli faktörler şunlardır; Tedavinin başarı oranı, kadının yaşı, over rezervi (yumurtlama ve hormonlarla ilgili yumurtalık kaynakları),infertilite süresi ,eşlik eden infertilite faktörleri, maliyet ve çoğul gebelik,yumurtalıkların aşırı uyarılması gibi komplikasyon riskleri.

Açıklanamayan infertilitede gebelik oranları; ekspektan yaklaşım (sadece bekleyerek);%1-3, aşılama ile %4-6, klomifen sitrat (hapla yumurtlama takviyesi);%4-6,klomifen sitratla birlikte aşılama,%7-9,gonadotrophin (enjeksiyonla yumurtlama tedavisi-yumurtalıkların aşırı uyarılma riski nedeniyle sıkı doz ayarlaması ve ultrasonografi ile sık izlem gerektirir); %4-10,gonadotropin le birlikte aşılama ; %9-16, İVF (Tüp bebek-spermle yumurtayı vücut dışında dölleyerek rahim içine gönderilmesi);%20-40.

2011 de Hollanda’dan bir kontrollü çalışmada; açıklanamayan infertilitesi olan olgularda , tek embriyonun transfer edildiği tüp bebek yöntemiyle, gonadotropinle birlikte kontrollü yumurtlama desteği ile aşılama yapılan olgular karşılaştırılmış ve; bir aylık tüp bebek denemesindeki başarının, üç aylık aşılama uygulamasındaki başarıya eşdeğer olduğu vurgulanmış.

Kadının yaşı ilerledikçe yumurtalık kaynakları azalmakta;FSH düzeyleri (Follikül Situmulan Hormon- yumurtalıkta içinde yumurtanın geliştiği follikül denen kistin  büyümesini sağlayan hipofiz hormonu) tükenmeye başlayan yumurtalık yanıt vermedikçe yükselecek ve azalmış folliküllerden salgılan östrojen hormon( E2) düzeyleri ise düşecektir.Bir çalışmada 35-39 yaş arası kadınlarda infertilite oranı %21.9  iken,40-44 yaş arası bu oran %28.7 ye çıkmıştır.

Endometriozisli infertil kadınlarda  tedavi yöntemini seçerken; kadının yaşı,over rezervi (yumurtlıklardaki kaynak durumu),eşlik eden ek infertilite nedeni ve endometriozisin evresi gözönünde bulundurulmalıdır.

Endometriozisten kuşkulanılan fakat laparoskopi ile kesin tanısı konmayan infertil kadınlar açıklanmayan infertilitesi olanlar gibi tedavi edilir.3-4 ay klomifen sitratla birlikte aşılama uygulanabilir.kesin tanı için laparoskopi ve cerrahi tedavi uygulanabilir,gonadotropinle birlikte aşılama uygulanabilir veya tüp bebek önerilir.

35 yaş altında veya üstünde kadında erken (Evre 1-2) endometriozisde ekspektan management mümkündür.(6 ay her hangi bir tedavi vermeden normal cinsel yaşam süreci ile gebelik olasılığı beklenebilir.

Evre 3-4 endometrioziste kadının yaşı ne olursa olsun cerrahi tedavi sonrası gebelik oluşmadıysa aşılama aşamasını geçerek tüp bebeğe yönlenilmelidir.

Çalışmalarda;günümüzde yumurtalıklarda kaynakların yeterli olduğunu gösteren en önemli testlerden olan AMH (anti-müllerien hormone) düzeylerinin ciddi ve çift taraflı endometriozis olgularında operasyon  sonrası azaldığına dikkat çekilmektedir.

Endometrioma denilen çikulata kisti olan kadınlarda, tüp bebek öncesi laparoskopik  cerrahi uygulanabilecek kadınların özellikleri de şöyle belirlenmiştir;Daha önce endometriozis nedeniyle operatif girişimi bulunmayan, over rezervleri  yeterli(AMH veya FSH E2 testleri normal), sancılı adet veya cinsel ilişkide ağrı yakınması mevcut, endometrioma tek taraflı veya malignite(kötü huylu-kanser) kuşkulu ultrasonografi görüntüsü ve hızlı büyüyen endometrioma.

ESHRE önerilerine göre;Endometrioma 4cm den büyükse laparoskopi  ile ovarian sistektomi (yumurtalıktaki kistin çıkarılması) uygulanmalıdır.Büyük endometriomanın çıkarılması ,endometriozis tanısını doğruluyacak, tüp bebekte aspirasyonla yumurtalıktaki folliküllerden yumurta toplarken enfeksiyon riskini azaltacak,folliküllere vajinal yolla aspirasyon için ulaşmayı kolaylaştıracak ve bir olasılıkla da follikül yanıtını arttıracaktır.Ancak; kadın operasyon sonrası yumurtalık fonksiyonlarının azalabileceği konusunda veya yumurtalığın tümüyle alınma riski konusunda da bilgilendirilmelidir.

Daha önce yumurtalık için cerrahi geçirmiş kadınlarda operasyon kararı tekrar gözden geçirilmelidir.

Özetle;eşlik eden tubal faktör (yumurtalık kanalı ile ilgili sorun)varsa,kadın yaşı ileriyse, over rezervi kötüyse(yumurtalık tükenmeye başladıysa),eşlik eden erkek faktörü varsa(kötü spermiogram vb), endometriozis ileri evre ise ,diğer tedavilerde başarısızlık varsa, endometriozisi olan infertil kadında tüp bebek uygun tedavi seçeneğidir.

Özetle; açıklanamayan infetilitede, 35 yaş üstü kadında, daha önceden tedavi uygulandıysa, ek infertilte faktörü varsa, endometriozis evre 3-4 varlığında,(çift taraflı veya küçük endometriomada operasyon önerilmez),erkek faktöründe sperm sayısı 5 milyon altı,normal sperm oranı,% 30 altı ve kadın yaşı 35 üzeri ise tüp bebek düşünülmelidir.

Toplantının diğer konuşmacılarından; Prof. Dr. Erbil Doğan, infertilitede follikül stimulasyonu için yeni bir seçenek olan Corifollitropin alfa ‘dan bahsetti.Başka bir yazımda paylaşmayı düşündüğüm,Doç.Dr.Coşan Terek’in sunumunun konusu ise;’’Adolesanlarda pelvik kitlelere yaklaşım’’idi.

Prof.Dr.Sefa Kelekçi ve ekibinin olgu sunumunun konusu ise;’’Plasenta previa ve plasenta acreata (aşağı yerleşimli ve damarları rahim kas tabakasına gömülü plasenta)’’ idi. Plasentanın zor ayrıldığı ve kanamaya bağlı doğum sonrası rahim alınmasını bile gerektirebilen bu ciddi durumda operatif yaklaşımlarını video eşiliğinde sergilediler.

Konuk konuşmacı çocuk psikiyatrisi uzmanı Prof. Dr. Müge Tamar’ın ‘’Jinekolojide jüvenil hastaya yaklaşım’’ konulu sunumu da ilgiyle izlendi.

Gelecek yazılarımda; TJOD İzmir Şubesinin 19 Nisan’da  ‘’ Perinatoloji’’ temalı toplantısından ,TJOD Eskişehir Şubesinin 12 Nisan’da ‘’Doğum Kontrol Hapları’’ ağırlıklı toplantısından ve TJOD yönetiminin İzmir şubesiyle ortak ‘’Gebelik izlemi’’ ile ilgili eğitim seminerinden izlenimlerimi aktarmaya çalışacağım.

Sağlıklı günler dileğiyle