KADIN GENİTAL KANSERLERİ GÜNCEL BİLGİLER

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Bu haftaki yazımızda sizlerle TürkJinenekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) İzmir şubesinin 31.Mayıs 2013tarihinde onkoloji (kanser bilimi) temalı toplantısından izlenimlerimipaylaşacağım. Prof.Dr. Tevfik Güvenal ve Yılmaz Dikmen hocalarımızın oturumbaşkanlığı yaptığı toplantıda ilimizin önde gelen jinekolog-onkologlarınınsunumlarını ilgiyle izledik.

Toplantının ilk konuşmacısı Op. Dr. MerihHanhan’ın konusu;’’Postmenapozal anormal servikal sitolojide yönetim-MENAPOZ SONRASI SMEAR TESTI ANORMAL ÇıKARSAYAPILMASı GEREKENLER’’ idi.Sunumundan kesitleri paylaşıyorum;

‘’ Serviks (rahim ağzı) kanseri ;sırasıylameme kanseri, endometrium (rahim iç tabakası)kanseri,over (yumurtalık)kanserinden sonra 4.sıklıkta görülen kadın genital kanseridir.Rahim ağzı kanserinde pik yaş(en sıkgörülme yaşı) 50 dir.(en sık ortaya çıktığı yaşlar 45-79 arası).2010 Rahimağzı kanseri gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen kanser olmakla birlikteenfeksiyona sekonder(ikincil-enfeksiyon arkasından-burada enfeksiyondan HPVkastedilmiştir.) geliştiği düşünülen tek kanserdir.

20 .yüzyıl ortalarında pap smeartaramalarının rutin uygulanmaya başlanması, rahim ağzı kanserinin uzun süredeilerlemesi(rahim ağzı kanser öncü lezyonlarından kansere gidiş on yılıbulmaktadır),prekanseröz(kanser öncesi) lezyonların (dokuda hastalığın yaptığıdeğişiklikler) tanısının mümkün olması nedeniyle, rahim ağzı kanserindeinsidans (görülme sıklığı) ve mortalite (ölüm) oranları %90 üzerindeazalmıştır. 2004 ten beri her yıl ,rahim ağzı kanserinde 50 yaş altı kadınlarda%2.1,50 yaş üstü kadınlarda ise %3.1 oranda azalma mevcuttur. Normal populasyonda(toplumda)kadınlardayaşam boyu rahim ağzı kanseri gelişme riskinin %0.8-1.3 arasında olduğunuvurgulamakta yarar vardır.

Smeartesti anormal geldiğinde invaziv kanser (doku içine ilerlemiş) kanser riski1/50-1/100 arasındadır.

Rahim ağzı kanserinde anahtar faktör olanHPV (Human Papilloma Virus)enfeksiyonu ile ilgili bazı bilgiler;

Kadınların %80 kadarı yaşam boyu bir HPVenfeksiyonu geçirmektedir.

Çoğu enfeksiyon kendiliğinden temizlenipvücuttan atılırken yaşlandıkça enfeksiyonların temizlenme olasılığıazalmaktadır.

Ancak 65 yaş üstü kadında yeni edinilmişbir HPV enfeksiyonunda persistans (kalıcılık) ve CIN3 e progresyon (ilerleme)sonderece  nadirdir.

HPV%99 cinsel temasla bulaşır.
Düşük riskli veya yüksek riskli virustipiyle oluşan HPV enfeksiyonların çoğunluğu geçicidir.İmmun (bağışıklık) sistemi normal olan kadınların %90 ında iki yıliçinde spontan (kendiliğinden) geriler. Sadece kadınların %5 indehistolojik olarak CIN (servikal intraepiteliyal lezyon-rahim ağzı kanseriöncesi doku değişiklikleri) belirlenebilmektedir.

HPV ortalama taşıyıcılık süresi; düşükriskli tiplerinde 5-6 ay, yüksekriskli tiplerinde ise 8-14 aydır.

Enfeksiyonların%80 inden tek tip HPV sorumludur.
HPV insidans ve prevalansı (sıklığı veyaygınlığı) genç nüfusta fazladır. 16-25 yaş arası %32-64 arası gözlenir.45 yaşüstünde ise azalmakta ve %4 lere kadar düşmektedir.

Bir çalışmada 1918 rahim ağzı kanserlikadının %96.6 sında HPV DNA saptanmışken, kanser olmayan kontrol grubundaki1928 kadının %15.6 sında HPV DNA bulunmuştur.

HPV tipleri de rahim ağzı kanserigelişiminde önemlidir.Günümüzde 130 dan fazla HPV tipi tanımlanmıştır.HPV 16 ve18 rahim ağzı kanserinde en sık görülen (% 75 oranda) modellerdir.

Asemptomatik(bulgu vermeyen) HPV enfeksiyonlarında %67 si regresyon (gerileme) olacaktır.%27 persiste (kalıcı), sadece %6 sında ise LSIL (low grade-düşük dereceliepitel içi lezyon) a progresyon (ilerleme) olacaktır.

Genellikle25-30 yaşlarda görülen LSIL le rise %58 oranda gerileyecek, %27 si kalıcıolacak sadece % 15i HSIL (high grade-yüksek dereceli epitel içi lezyon) a 3-4yıl içinde ilerleyecektir.

Genellikle35-40 yaşlarda görülen HSIL ise %15 gerileyecek, %15 kalıcı olacak,%70 i iseinvaziv rahim ağzi kanserine doğru ilerleyecektir.

(HSILlerin %33 ü 2-10 yıl içinde rahim ağzı kanserine ilerlemektedir.)

Türkiye’de2009 da yayınlanan bir çalışmada 33 merkezden toplam 140.334 smeardeğerlendirilmiş , %1.76 sında anormal sitoloji saptanmıştır.Bu çalışmada anormal sitolojiler sırasıyla;%1.07 ASCUS , %0.07ASCH,%0.3LSIL,%0.17HSIL,%0.07 AGC,%0.06 KANSER olarak bulunmuştur.

ASCUS (önemi belirlenemeyen atipik hücreler) saptandığında % 5-17kendiliğinden gerilemeyen CIN 2/3 e ilerlemekte, %0.1-0.2 invaziv rahim ağzıkanseri oluşmaktadır.

ASC-H (yüksek derecede atipik hücreler)ise %20-60 oranda CIN2/3 eilerlemekte, rahim ağzı kanserine dönüşme riski %0.4-1 oranda olmaktadır.

LSIL (düşük derece epitel içi lezyon) %12-18 CIN 2/3 e, % 0.1 altındaise invaziv kansere dönüşebilmektedir.

HSIL (yüksek derecede epitel içi lezyon) %70-75 CIN 2/3 e,%2 orandainvaziv rahim içi kanserine ilerlemektedir.

Smearnasıl alınır?
Smear menstruasyonun dışında tercihan 15gün sonra alınmalıdır.

48 saat önceden tampon, köpük, jel, fitilveya vajina içine topikal (bölgesel)ilaç kullanılmamalıdır.

Cinsel ilişkiden sonra 24 saat geçmişolmalıdır.

(Bubölüm sağlık profesyonelleri içindir-Smear muayene veya vajinalultrasonografiden önce alınmalıdır.

Rahimağzından görülen fazla akıntı epitelde zedelenme olmadan temizlenmelidir.

Spekulumuygulanırken lubrikan (kayganlaştırıcı) vazelin gibi maddelerkullanılmamalıdır.

Smeartransformasyon bölgesi dediğimiz ,rahim ağzı kanalı epiteliyle,rahim ağzıepiteli yüzeyi sınırından alınmalıdır.

Menapozsonrası kadınlarda transformasyon bölgesi rahim ağzı kanalı içine gerileyeceğiiçin endo servikal fırça dediğimiz yöntemle smear alınmalıdır.

Smearhemen %95 lik etil alkol ile tespit edilmelidir.)

Amerika Birleşik Devletlerinde 2012 derahim ağzı kanseri taramaları ile ilgili yönergeler güncellenmiştir.Taramalarındaha geç yaşlarda (artık 21 yaşından itibaren) başlatılması ve tarama aralıklarınıngenişletilmesi önerilmiştir.Ancak 30-65 yaş aralığında smear testi ile birlikte,5 yılda bir co-test (ek test ) olarak HPV testi yapılması güncel tercih edilenbir yöntem haline gelmiştir.

ACOG (American College of Obstetrician andGynecologists)un 2012 de güncellenen yönergelerini özetlersek;

1.Rahim ağzı kanseri taraması 21 yaşındabaşlatılmalı

2. 21-29 yaş arası 3 yılda bir smeartaraması

3.30-65 yaş arası 3 yılda bir smeartaraması , ya da 5 yılda bir co-test (smear ve HPV testi birlikte) yapılması

4.Taramada konvensiyonel pap smear (klasiksmear testi) veya liquid base smear(sıvı bazlı-özel bir yöntemle hücrelerindaha kaliteli değerlendirilmesi) uygulanabilir.

5.Total histerektomi sonrası (rahimalındıktan sonra)CIN 2 ve daha ileri derecede lezyon saptanmayanlarda HPV testive smear testi sonlandırılır.

6.Önceki taramalarıyeterli negatif veya ≥CIN2 saptanmayanlarda tarama 65 yaşında kesilir. (Yeterlinegatif ; önceki ardışık 3 negatif sitoloji,son 10 yılda 2 ardışıknegatif co-test sonucu ve bu testlerin herhangi birinin son 5 yıl içindeyapılmış olması )

Dünya Sağlık Örgütü postmenapozu şöyletanımlamaktadır;’’ Ovaryum (yumurtalık) aktivitesinin yitirilmesi sonucumenstruasyonun (adet kanamasının) kalıcı olarak sonlanması hali’’

Türkiyeİstatistik Kurumu’na göre ülkemizde 2005-2010 arasında kadının ortalama yaşamömrü 75.5 yıl olarak verilmektedir.(erkeğin 69.3 yıl)

Kadınlarömürlerinin yaklaşık 1/3 ünü postmenapozda (menapoz sonrası dönemde )geçirmektedir.

Postmenapozdaöstrojen azalmasına bağlı smear testinde hücrelerin değerlendirilmesi dahazordur.(Bu bölümsağlık profesyonelleri içindir-Servikal epitel incelir, glikojen içeriğiazalır, incelme, kolposkopide damarların daha iyi görülmesini sağlarken,servikal stroma ve bağ dokusundaki artış, damarların sayıca azalması veseyrekleşmesine neden olarak epitelin soluk görünmesine neden olur)

Damarsal yapıların gözlemine dayalı bir yöntemolan kolposkopi de bu dönemde zorlaşır. (Bubölüm sağlık profesyonelleri içindir-Asetik asit tutma özelliği  azalır. Glikojen azalması da Lügol ile epitelboyanmasının azalmasına, rengin kahverengi yerine ancak sarıya dönmesine veSchiller testinin yorumlanmasında güçlüklere yol açar. Endoservikal glandüler epiteldekiatrofi sonucu epitel kısmen veya tamamen ortadan kalkar, servikal mukuskoyulaşır ve azalır. Kolposkopi işleminde oluşan peteşiyel kanamalardeğerlendirmeyi zorlaştırır. Skuamokolumnar bileşkenin endoservikal kanal içineçekilmesi de zorlaştırıcı bir unsurdur. Kogan endoservikal spekulumu kullanılarakkanal görünür hale getirilmelidir.)

Bütün bu faktörlere bağlıolarak postmenopozal dönemde, anormal bir sitoloji sonucunun değerlendirilmesiözellikle zordur.

Smear testinde anormal çıkan hücretanımlamaları;

AtipikSquamoz Hücre (ASC)
Tümkadınlarda alınan smearlerin %4.4 ünde çıkmaktadır.Bunların %90 ı ASCUS,%10 uASCH olarak karşımıza çıkarlar.ASCUS ‘ların % 70 inde biopsi (örneklem içindoku parçası) alındığında patolojik doku saptanmamıştır.

ASCUS’larda yüksek riskli HPV DNA %40-51 , ASCH’lardaise %74-88 oranlar arasında bulunmuştur.

ASCUS’larda HPV varlığı önemlidir. HPVvarlığında CIN2/3 gibi kendiliğinden gerilemeyen lezyonlara dönüşme şansı %27.6iken (ASCH da%26.7), HPV yoksa(HPV testi negative ise) bu oran %2 leredüşmektedir.

Menapozsonrası ASCUS saptanan kadınlarda yaklaşım diğer yaş grubundaki kadınlardakigibidir.
6 ve 12 ay sonra smear tekrarı yapılır.Heriki test negative ise (anormal hücre saptanmazsa) 3 yılda bir smear takibinealınır. Ancak herhangi bir smear’de ASC saptandığında kolposkopi yapılmalı,herhangi bir lezyon varlığında veya yetersiz kolposkopidurumunda(transformasyon bölgesi dediğimiz rahim ağzı kanalındaki epitel ilerahim yüzeyindeki epitelin karşılaştığı alan net değerlendirilemezse kolposkopibaşarısız kabul edilir) ECC (Endoservikal küretaj-rahim ağzı kanalınınkazınarak parça alınması) uygulanmalıdır.

ASCUS saptanan olgularda %5-17 HGSIL %0.1-0.2 invaziv rahim ağzı kanseri saptanmaktadır.Bu nedenle daha çabuk sonuçverecek ancak pahalı bir yaklaşım da söz konusu olabilir.Bu durumda HPV DNA(HPV testi) ve sıvı bazlı sitoloji yapılır.HPV varlığında kolposkopi uygulanırve çıkan bulguya göre yol haritası çizilir. HPV yoksa önce 1 yıl sonra ,dahasonra 65 yaşına kadar 3 yılda bir smear testi tekrarlanır.

Ancak 65 yaş ve üstü kadınlarda  durum farklıdır.Tarama dışında ASCUSsaptandığında HPV bulunmadıysa sonuçlar anormal kabul edilip ek işlemleryapılarak bir yıl sonra kontrol önerilir.

Smear testinde LSIL saptanan olgulardabiopsi ile %70 CIN1, %12-18 CIN2/3 saptanmaktadır. HPV negatifse CIN3 olasılığıASCUStaki gibi%2 dir. Ancak LSIL de HPV varlığının%76-80 arasında olduğunu davurgulamakta yarar vardır. LSIL saptanan olgularda yaklaşım ASCUS +HPV pozitifolgulardaki gibidir.

ASC-H olguları şüpheli HSIL olarak değerlendirilmelidir.ASC-H olgularında CIN2/3 gelişme olasılığı %20-60 arasındadır.5 yıl içinderahim ağzı kanseri gelişme riski ise %2 dir. Bu nedenle HPV testi bileyapmaksızın kolposkopi ile değerlendirilmeli gerektiğinde biopsi yapılmalıdır.

HSIL de ise biopsi sonucunun % 70-75 CIN2/3ve %2 invaziv rahim ağzı kanseri çıkma olasılığı bilinmelidir. Menapoz sonrası HPVpozitif olgularda hemen LEEP dediğimiz rahim ağzından koni şeklinde dokununkoterle çıkarılması uygulanır. HPV negatif HSIL olgularda ise kolposkopi ileECC dediğimiz rahim ağzı kanalı kürtajı uygulanıp patolojik değerlendirmeyegönderilir.

AGC (Atipik Glanduler Hücreler-normalden farklı salgı bezi hücreleri)Reaktifveya reperatif değişikliklere göre daha fazla nükleer atipi (hücre çekirdeğindedeğişiklik)gösteren ancak; invaziv adenokarsinomda (dokuya ilerlemiş salgı bezihücreli kanser)bulunan özellikleri taşımayan hücre değişikliklerini tanımlar. Tümsmearlerde %0.4 oranda bildirilmiştir ve 3 sınıfa ayrılır;

1.Atipikglandüler hücreler (Not Otherwise Specified-başka şekilde tanımlanamayan)  Invaziv kanser riski  %9-49 arasındadır. Bunlar;endoservikal(rahim ağzı kanalından )hücreler, (NOS) endometrial (rahim iç tabakasından) hücreler,(NOS)glandüler (salgı bezlerinden)hücreler, (NOS)

2.Atipikglandüler hücreler (Favor Neoplasia-kanser lehine)  Invaziv kanser riski %27-96 arasındadır. Bunlar;endoservikal hücreler, neoplazi lehine glandülerhücreler, neoplazi lehine

3.Endoservikaladenokarsinoma in situ (AIS-bazal tabakayı henüz geçmemiş rahim içi kanalıkanseri).AIS in invaziv kansere dönüşme riski %38 civarındadır. AIS nindefinitif (kesin) tedavisi histerektomi(rahimin alınması)dır..

AGC tanısında CIN 2-3çıkması olasılığı; HSIL tanısında CIN2-3 çıkması olasılığından daha düşük,ancak invazivkanser olasılığı daha yüksektir! AGC;Servikaladenokanser(rahim ağzı kanalı salgı bezleri kanseri)

Endometrialadenokanser(rahim iç tabakası salgı bezleri kanseri)

Overkanseri (yumurtalık kanseri),Tubauterina kanseri(yumurtalıklara giden fallop tüplerinin kanseri)gibi neoplastik(kötü huylu-malign-kanser)durumlarla birlikte bulunabilir.

HSIL,AIS ve invaziv adenokanser  %9-38 orandabirlikte görülür.

İnvazivSCC (squamoz hücreli kanser)ile birlikteliği ise %3-17 oranlardadır. AGC’ de HPV testi ya da smear tekrarı, tek başınakullanılmamalıdır. Çünkü bu yöntemler bu tanı için yeterince sensitif (duyarlı)değillerdir.NegatifHPV testi servikal (rahim ağzı)kanserden çok, artmış endometriyal (rahim içi)kanserriskini göstermede yararlıdır.

Rutin sitolojide “benign-iyi huylu  görünümlü endometrial –rahim içinden gelenhücre” saptanan postmenopozal (menapoz sonrası)kadınların endometrialbiopsilerinin %5’inde endometrium kanseri tanımlanır. Bu grup postmenapozal kadınlarda olgunun semptomatik olup olmadığınabakılmaksızın(bulguları olmasa da) endometrial değerlendirme (rahim içindenkürtajla parça alınması)uygulanmalıdır

AGCilintili adenokarsinom çeşitliliği nedeniyle yönetimde, birçok tanı yöntemibirlikte kullanılmalıdır.(Kolposkopi, ECC, HPVtesti, ve endometriyal örnekleme)

ÖZETLE; vajinal smear bir taramayöntemidir, tanı yöntemi değildir ve sitolojik bulgulara göre tedavi yapılmaz.Tedavibiyopsi sonucu histopatolojik tanıya göre (parça alınarak değerlendirilmesi)yapılmalıdır

LSIL de izlem, HSIL de eksizyon (patolojikdokunun çıkarılması) gerekmektedir.

HPV DNA testi riskli gruplarıbelirlemede yararlıdır ve izlemde kullanılacaksa tedaviden en erken 12 ay sonratekrar bakılmalıdır.

HR(HİGH RİSK-YÜKSEKRİSK)-HPV DNA testi taramasının amacı; hangi ASCUS ve LSIL olgularınıntakibinin önemli olduğunun ayırımı, tedavi edilmiş HSIL olgularının takibi verutin tarama aralığını 3-5 yıla çıkarabilmektir.

AGC yönetimi, iyideğerlendirilmesi gereken en zor grup olup postmenapozda nadirdir.

Sitolojik tanı ile(sadece smear sonucuna dayanarak) histerektomi (rahimin alınması)yapılmamalıdır,

AIS nin definitif(kesinsonuca yönelik) tedavisi histerektomidir.

Postmenapozda (menapozsonrası dönem) anormal smear bulunduğunda yaklaşım ilkeleri fazla değişmez…

Toplantınınikinci konuşmacısı Prof. Dr. Yusuf Yıldırım’ın sunumunun konu başlığı; OVERKANSERİNDE SİTOREDUKTİF CERRAHİ &HIPEC--YUMURTALIK KANSERİNDE KARIN BOŞLUĞUİÇİNDEN KANSERLİ DOKULARIN ÇOĞUNLUĞUNUN ÇIKARILMASI VE HİPERTERMİKİNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ (KARIN ZARI İÇİNE YÜKSEK SICAKLIKTA KANSER TEDAVİİLAÇLARININ VERİLMESİ)

Prof.Dr. Yusuf Yıldırım’ın sunumundan izlenimleri paylaşmaya başlamadan önceyumurtalık kanseri ile ilgili bir kaç konuyu vurgulamak isterim. Yumurtalıkkanseri kadın genital kanserleri arasında ölüm riski en fazla olanıdır. Birkadının yaşam boyu yumurtalık kanseriyle karşılaşma riski yaklaşık yetmiştebirdir. Yumurtalık kanserine özgün bir tarama yöntemi yoktur ve kadınlarınyıllık jinekolojik muayenelerinde vajinal ultrasonografi iledeğerlendirilmeleri önemlidir. Yumurtalık kanseri erken evrelerinde bulguvermeyebilir ve ileri evrelerde karşımıza çıkma riski fazladır ve karşımızaçıktığında tüm karın içi organları arasında yayıldığı görülmektedir, bu durumdakarın içinden ne kadar fazla kanser dokusu çıkarılabilirse kadının yaşamının okadar uzadığı bilinmektedir.

Doğumkontrol hapları kullanan kadınlarda yumurtalık kanseri riski azalmaktadır .(5yıl kullanımda risk yarı yarıya azalır).Doğum kontrol hapları kullananlardayumurtalık kanserinden koruyuculuğun, hap bitiminden25-30 yıl sonrasınakadar  devam ettiğini gösteren çalışmalarvardır.

Metaanalizlerkanalların bağlanması(tüp ligasyonu)ile yumurtalık kanseri riskinin %40azaldığını yıllardır bildirmektedirler.(Özellikle BRCA mutasyon taşıyıcılarındabu oran %60 lara ulaşmaktadır.)

ŞimdiProf .Dr. Yusuf Yıldırım’ın yumurtalık kanserinin tedavisi ile ilgili sunumundanizlenimlere geçelim;

‘’Peritonyüzey maligniteleri (karın iç zarı yüzeyindeki kanserler); over (yumurtalık), kolo-rektal(kalınbarsak ve rektum), gastrik (mide), pankreatik?(pankreasla ilgili), appendisial(Kör barsaktan kaynaklanan), PMP(pseudo-myxoma-peritonei), mezotelioma,sarkomatozis

Yumurtalık kanserindeoverall survive (sağkalım) oranını en çok etkileyen faktör %55 üzerinde oranlasitoreduktif cerrahi dediğimiz karın boşluğu içindeki kanserli dokularınçoğunluğunun çıkarılması girişimidir. 5 yıllık sağ kalımı etkileyen diğerfaktörler ; %25 e yakın oranla kemoterapi (ilaçlı kanser tedavisi),yaklaşık %10oranlarla HIPEC (karın zarı içine yüksek sıcaklıkta kanser ilaçlarınınverilmesi) ve diğer destek tedavilerdir.

Yumurtalık kanserindesitoreduktif cerrahide ne kadar çok tümör dokusu çıkarılabilirse sağ kalım ooranda artmaktadır. Optimal cerrahi için değişik tanımlamalar mevcuttur. En çokkabul gören en fazla 1 cm  çapında tümördokusu kalacak kadar kanser dokusunun temizlenmesidir. Bu koşullarda yumurtalıkkanseri olan bir kadının ortalama 5 yıllık yaşamı %35 ten %47 oranlarayükselmiştir.

Yumurtalıkkanserinde primer hastalıkta (kanser tanısı ilk konulduğunda)

3sitoreduktif cerrahi seçeneği mevcuttur;

1.Radikal cerrahi (kapsamlı olarak tümördokusu çıkarılması) %85 oranda uygulanmaktadır.

2.Konservatif (Daha az radikalcerrahi) + kemoterapi(kanseri ilaçlı tedavi)

+ interval (arada tekrar) cerrahi .%5 oranda uygulanır.

3.NACT(Non-adjuvan-kemoterapi-önceden ilaçlı kanser tedavisi)+interval cerrahi. Tedaviseçeneği olarak %10 kabul görmüştür.

2010da 59 merkezi içeren bir çalışmada Evre 3C/4 olan 670 yumurtalık kanserlikadının tedavileri karşılaştırılmıştır. Primer radikal cerrahi uygulanankadınların ortalama yaşam süreleri 29 ay iken, NACT + interval cerrahiuygulanan kadınlarında bu süre benzer olarak 30 ay kadar olmuştur.

(Bu bölüm sağlıkprofesyonelleri içindir-Prof. Dr. Yusuf Yıldırım ve arkadaşlarının J.Surgic.Oncol  dergisinde 2012 de yayınlanan  çalışmalarında hangi hastaların NACT içinuygun olduğu vurgulanmıştır; Buna göre ;extensiv omental  hastalık omentum dediğimiz barsaklar arasıyağ dokusunun ve damarların yoğun olduğu oluşumda ileri derece kanser dokusununbulunması), bulky (4cm den büyük) nodüller,multipl (çok sayıda) 4 ve daha fazlaveya kritik yerleşimli karaciğer metastazı (kanserin karaciğere yayılması),sitolojikveya histolojik konfirme pleural tutulum (sıvı veya parça alınarak akciğerzarında yumurtalık kanserinin  hücrelerinin saptanması), suprarenal (böbreküstü bölgesinde) veya fixe (komşu dokuya yapışık) retroperitoneal lenf nodları(periton arkasındaki lenf süğümleri), elverişsiz genel durum(aşırı tümör yükü)nedeniyle

Burada PCI(Peritoneal Cancer Index’ten de bahsetmekte yarar vardır. Batın 12 ayrıbölgeye ayrılır ve her bölgede saptanan tümörlere çaplarına göre puan verilir .Örneğin bir bölgede 0.5 cm altında tümör varlığı 1 puan alırken, 5 cm üzerindetümör varlığı 3 puan almaktadır.12 bölgedeki puanlar toplanır .Bu indekse görekanser yaygınlığı 20 puan üzerindeyse sağ kalım oranı hızlı bir şekildedüşmektedir.)

Yumurtalık kanserindeoperasyon öncesi görüntüleme yöntemleri ile periton (karın iç zarı) içindemetastaz(kanserli dokuların dağılımı) saptama başarısı % 80 civarındadır. Özellikle diffüzpaterndeki implantların (küçük ve karın içinde yaygın tümör dokusu) tomografive benzeri gelişmiş görüntüleme yöntemleri ile tamamının saptanması çok zordur.Ayrıca bunlar high-grade (yüksek dereceli),non-musinöz (musinöz-müsin salgılıolmayan), invaziv (doku içine yaygın ilerlemiş) kanser türleridir.

(Bu bölüm sağlıkprofesyonelleri içindir-Over kanserinde eksploratif laparatomi koşulları;extraabdominal hastalık kanıtı yoksa ,ECOG performans 3 ün altında ise ,incebarsak tutulumu yok veya sınırlı ise, artmış Ro rezeksiyon olasılığı (MDCT, MRI, LS)exploratif laparotomi uygulanır.

Eksploratif Laparotomi’deCC/SVRD ,elde edilmezse semptom rahatlatma amacıyla debulking rezeksiyon(olabildiğince fazla tumor dokusu çıkarılması) ve sistemik veya targeted(hedefe yönelik) tedaviler, CC/SVRD  eldeedildiğinde ise HIPEC iyi bir seçenektir.)

Sitoreduktif cerrahi(kanserdokusunun çoğunluğunu ortadan kaldırmak amacıyla yapılan cerrahi işlemler);multivisseralrezeksiyonlar (karın içi birçok organdan tümör dokusu ve organ bölümleriçıkarılması), peritonektomi prosedürleri(karın iç zarının kesilip çıkarılmasıişlemleri), lenfadenektomiler (lenf düğümleri çıkarılması),muskulo-fasiyelrezeksiyonlar (kas ve fasiyaların kesilerek çıkarılması)gibi işlemleriiçermektedir.

(Bu bölüm sağlıkprofesyonelleri içindir, Peritonektomi tipleri;Anterior Parietal Peritonektomi,SolÜst Kadran (Diafragmatik) Peritonektomi (LUQ-P)Sağ Üst Kadran (Diafragmatik)Peritonektomi (RUQ-P),Glisson’s kapsülü’nün eksizyonu(Glisektomi),Omental Bursa Stripping (+”Lesser” Omentektomi),Sol Alt Kadran(Parieto-kolik) Peritonektomi (LLQ-P),Sağ Alt Kadran (Parieto-kolik)Peritonektomi (RLQ-P),Pelvik (Douglas) Peritonektomi)

HIPEC(Hipertermik Intraperitoneal Kemoterapi)mekanik,fiziksel ve kimyasal tedavi yöntemidir.Hipokrat’ın bir sözünü buradaanımsatmakta yarar vardır;’’Bazı hastalıklarvardır ki; onları bıçak veya ilaç tedavi edemez; ancak ateş ile tedaviedilirler.Eğer ateş de tedavi edemezseo hastalık tamamen ‘inkürabl’dır(tedavi edilemez).’’

(Bu bölüm sağlık profesyonelleri ileilgilidir-Hiperterminin etkisi;(yüksek sıcaklıkla tedavi) Düşük pH ve PO2’de direktsitotoksik(Protein/Mikrotubul /DNA), Apoptosis indüksiyonu, Vasküler staz,İlaçların periton ve tumor  dokusunaartmış penetrasyonu , İmmunolojik modulasyon ve Sitokin sekresyonu, Tümör hücrelerininkemoterapötiklere daha sensitif hale gelmesi)

Tüm bu mekanizmalarla hipertermi (yükseksıcaklıkla) tedavi kemoterapik ajanlara (kanser tedavisi ilaçlarına)sinerjistik etki eder (tedavi edici etkilerini güçlendirir).

(Bu bölüm sağlık profesyonelleri içindir-HIPECile bölgesel kemoterapinin İV kemoterapiye göre avantajları şunlardır;Termalsitotoksik etki,Minimal sistemik ilaç absorbsiyonu/toksisitesi, Cerrahi sırasında açığa çıkan Peritonealyüzeydeki“serbest tm.hücreleri”nin anında eliminasyonu, Peritoneal yüzeylerde uniform/homojen ilaçdağılımı, Devamlı akımla derin/gizli noktalara ilacın ulaşması,Yavaş peritonealeliminasyon Artan lokal ilaç konsantrasyonları,Yüksek doz ilaç ile uzunsüreli temas, İlaç direncinde “reversal”)

Kimlere HIPEC uygulanabilir?  

-Hastanın biyolojikyaşı 70 altında olması(75?)

-BMI (Vücut KitleIndeksi 40 altında (çok aşırı kilolularda önerilmez)

-Şiddetli sistemikhastalık olmaması gerekir

-Hematolojik (Kansayımları), böbrek ve nörolojik fonksiyonlar uygun olmalı

-Kanser tedavisindekullanılan Platin’e duyarlı hastalık tercih edilir

-Pelvis bölgesinderadyoterapi (kanserin ışınla tedavisi)öyküsü olmamalı

-Hastanın nutrisyonel( beslenme )durumu iyi olmalı

-Hastanın motivasyonuiyi olmalı ve tedaviyi istemeli

-Pleural effuzyon gibiextra-abdominal hastalık kanıtı yok (akciğer de tümöre bağlı sıvı birikimi gibikarın boşluğu dışında kanser dağılımı olmamalı)

-(Bu maddeler sağlık profesyonelleri içindir ;

-Performans durumu ECOG (0,1,2)

-Olabilecek en az CVRD (karın içinde aşırısito-reduksiyonla tümör çıkarılması)

-PCI 20 nin altında olması)

 HIPEC başarısınıetkileyen faktörler; hastanın yaşı, performans durumu, kanserin tutulduğu lenfdüğümü sayısı, tümörün differansiasyonu (tümörde bulunan hücre tipinin farklılaşmaözelliği),kanser tanısı konduğundan itibaren HIPEC’in uygulandığı zamana geçensüre ,HIPEC te kullanılan kemoterapi ajanının(kanser tedavi ilacının) tipi, yukardabahsettiğimiz PCI(peritoneal kanser indeks-kanserin karın boşluğu içinde hangibölgelerde, hangi büyüklükte yayılma oranları) ve HIPEC öncesi CC.

(Bu bölüm sağlıkprofesyonelleri içindir.HIPEC için hasta,personel ve çevre için güvenlikkonuları önemlidir.

Uluslararasıgüvenlik sertifikaları & CE belgesi. FDA onayı?

 Operatif sahanın korunması

 İlaç reçeteleme, hazırlama, transport ve uygulama önlemleri

 Uygulamasüresi <120 dk.

Hipertermi derecesi <44 ⁰C

Kapalıtekniğin tercih edilmesi

“Disposable”personel koruyucu ekipman

 KT evaporasyon ve inhalasyonunun engellenmesi

(<44⁰C hipertermi, yaranın kapatılması,duman aspirasyonu)

 Operasyon odası önlemleri (kapalı kapılar, negatif basınç)

 Atıkların uzaklaştırılması (özel delinmez atık konteynır )          

HIPEC ‘te morbidite ile ilgili risk faktörleri_

Obstrüksiyon

 Assit

ECOGperformans >2

 YoğunKT öyküsü

CDDP dozu≥ 240 mg

PCI≥20

 Anastomozsayısı ≥ 2

≥5prosedür (Level III sitoredüksiyon)

≥ 530 dkprosedür süresi (>10 saat !!!!)

HİPEC ile mortaliite (ölüm) ortalama %2 dir. (Çalışmalarda %0-15arası),şiddetli morbidiite (şiddetli hastalık oranı) %20 dir.(%0-60 arası).

Prof. Dr. Yusuf Yıldırım 2008-2013yılları arasında devlet hastanesi,üniversite hastanesi ve özel hastanede HIPECuyguladığı 21 hastayla ilgili deneyimlerini paylaştı;(Bu bölüm sağlık profesyonelleri ile ilgilidir;

Median yaş:52 (27-68)

Performansdurumu ≤2

 15CC, 6 SVRD

Kapalıabdomen tekniği

5 farklıilaç (tek ajan veya kombine rejimler)

Morbidite%35 (AK, ileus, nefrotoksisite, mukozit, YYE, ….)

30-günmortalite %0

Takip süresi: 1-56 ay

5 ölüm (1 geç kompl, 4 hastalığabağlı), 3 rekürrensli hayatta,

13 rekürrenssiz/progresyonsuz hayatta(Mayıs 20, 2013)

Özetle HIPEC           ,büyükve kompleks bir girişimdir. Değişik periton metastazlarının tedavisinde ümitveren bir yaklaşımdır. İleri düzey cerrahi, onkolojik bilgi, deneyim, dikkat vesabır gerektirmektedir.

 Toplantının üçüncü konuşmacısı Prof. Dr. Uğur Saygılı’nın sunumununkonusu;

‘’JİNEKOLOJİKKANSERDE SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİ KOSEPTİ’’ idi. Kanser cerrahisine yeni bir bakış açısıgetirebilecek sunumundan kesitleri paylaşıyorum;

‘’Jinekolojik kanserlerde lenfatik metastaz en önemli yayılmayollarındandır. Çoğunda bağımsız prognostik (hastalığın geleceğini belirleyen)faktördür. Evrelemenin (kanserin hangi aşamada olduğunu belirlemenin)değişmezparçasıdır. Metastatik node (kanserin ulaştığı lenf düğümü) çıkartılmazsa adjuvanttedavi (cerrahi sonrası ilaçla kemoterapi desteği) çoğunlukla yetersizdir.

Kanserde lenflerin değerlendirilmesi önemlidir, ancak lenf düğümleriniçıkarmak için girişimde, sadece kanserli dokuyu çıkarmak için uygulananoperasyona göre komplikasyon oranı yüksektir. Damar, sinir ve insizyonel (kesiyebağlı)hasarlar olabilir. Lenfödem (lenf akımının engellenmesine bağlı örneğinayakların şişmesi), lenfokist (lenf kanallarının tıkanmasına bağlı kesecikleroluşması) gibi morbidite (hastalık durumları) olabilir.

Çalışmalarda birmetastatik (kanser dokusu içeren)lenf düğümü bulabilmek için , lenfdüğümlerinin çıkarıldığı  %80-90 hastada,  gereksiz girişimin uygulandığı  bildirilmektedir.

Kanser cerrahisinde lenf düğümlerini çıkarmak için yapılan girişiminyükünü hafifletmek için alternatif teknikler denenmektedir; Laporoskopi ,insizyonda değişiklikler (kesi yeri ve şeklinde değişiklikler) ve SLNB(Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi)

Sentinal lenf nodu; lenf nodumetastazlarının elektif (seçilen) nodu olan ve tümörden gelen lenfatik drenajı(lenf akımını) kabul eden bölgesel lenf havuzunun İLK düğümüdür.(Kısacakanserin ulaşabileceği ilk lenf düğümü).

Modern sentinal lenfnodu konseptinde(kavramında) lezyonun (kanserli doku) çevresine boya ya daradyoaktif kolloid(sintigrafi gibi görüntüleme yöntemleriyle sıvının ilerlediğiyerlerin gözlenmesi) ile ilk metastaz bölgesinde  (kanserin ulaştığı ilk alan) sentinal lenfnodlarının yerlerinin belirlenmesidir.

Sentinel lenf noduhipotezine göre; Kanserin ilk ulaştığı sentinel lenf nodunda kanserlihücrelerin bulunmaması ,bölgedeki diğer lenf düğümlerine de kanserinilerlemediğinin işaretidir.

(Bu bölüm sağlıkprofesyonelleri içindir-Sentinal lenf düğümünün saptanması için patent blueviolet, isosulfan blue ve metilen mavisi gibi canlı dokularda kullanılan vitalboyalar, Tc 99 gibi sintigrafi (görüntüleme yöntemi)de kullanılan radiokolloid  maddeler veya ikisi birden kullanılabilir. 

Vital boyalar;     

Operasyona başlamadan hemen önce uygulanır

Vital boya 2-5 ml tümör çevresine enjekte edilir

5-15 dk sonra mavi boya lenfatik kanallarda görülür

60 dakikadan fazla kalır

Fazla miktarda enjeksiyonu gölge etkisi yaparak tespit oranını azaltır.

Radyoaktif izotopuygulama;

Genellikle Tc 99 uygulanır

Operasyondan 1-2 saat önce tümör çevresine enjeksiyon yapılır.

Sentinel Lenf Düğümü bölgesini belirlemek için dinamik ve statik sintigrafikgörüntüler alınır.

Enjeksiyondan 20-30 dakika sonra sentinel lenf düğümlerinde radyoaktivitetespit edilir.

Radyoaktivite saptanması için gamma probları kullanılır.

Sentinel Lenf Nodu disseksiyonu; (Sentinal lenf düğümlerindenhangileri çıkarılır?)

Tutulumun en yüksek olduğu lenf nodunun (en sıcak) radyoaktivite oranının%20’sinden fazlaradyoaktiviteye sahip tüm nodlar “ek sentinel lenf düğümü” olarak kabul edilmeli ve disseke edilmelidir.

Kalan nodlardaki radyoaktivite oranı, en sıcak nodun radyoaktivite  oranının %10’nun altında olmalıdır.

Toplanan tüm nodlar histopatolojik incelemeye gönderilmeli

23 çalışmayı birlikte içeren bir metaanalizde sentinel lenf düğümü tespitoranlarını; vital boyalarla %84,radyokolloidlerle %88 ,birlikte uygulanmasındaise %97 oranda bulmuşlardır.

Sentinel Lenf Nodu  tespiti kadarpatolojik incelemede önem taşır

Imprint Sitoloji(duyarlılığı düşük)

Frozen Section

Ultrastaging (çoklu seri kesitler ve IHK değerlendirme)(öz:mikrometastaz) SentinelLenf nodu tespitinin olası komplikasyonları;

Mavi-gri idrar (1-2 gün)

 O₂ saturasyonunda ¯ (yanlış düşme)

 Allerjik reaksiyon

 Anaflaktik reaksiyon(şiddetlialerjik reaksiyon,solunum sıkıntısı,şok) (1-2%)

 99_mTc’a ait yan etki yok

 Lenfatik disseminasyon (lenfkanallarına kanser hücresi yayılımı)(?)

Vulva kanserinde sentinal lenf node biyopsisi
Kadın dış genital organı kanseri olan vulvakanserinin tedavisinin geniş radikal eksizyon (kapsamlı olarak dış genitalbölgedeki dokuların çıkarılması) ve inguinal (kasık bölgesi), femoral (üstbacağa giden) lenf düğümlerinin çıkarılması olduğunu biliyoruz.

Çalışmalarda, vulva kanserinde çıkarılan lenfdüğümlerinde tümör hücresi saptanmadığında kadının 5 yıllık sağ kalım oranı%90.9 civarında iken kanser hücresi varlığında bu oranın %57.2 lere düştüğünübiliyoruz. Ayrıca 1-2 lenf düğümünde kanser tutulumu varken 5 yıllık sağ kalım %75.2iken 3-4 lnf düğümünde kanserli hücre saptandığında 5 yıllık sağ kalım %36.1 edüşmektedir. Lenf düğümlerinde tek taraflı kanser saptandığında % 70.7 olan 5yıllık sağ kalım, çift taraflı saptandığında%25.4 oranlara inmektedir.

Vulva kanserinin %70 i erken evrede saptanmakta ve bunların sadece %20-30unda lenf düğümünde kanser dağılımı olduğu bilinmektedir.

Vulva kanseri ,geniş alanı kapsayan kapsamlı bir cerrahi gerektirmekteve bu operasyonda %40-50 yara yeri problemleri,%20 36 lenf ödem ve %4-9lenfokistler oluşmaktadır.

(Bu bölüm sağlık profesyonelleri içindir-Vulva kanserinde sentinal lenfnode biyopsisi;

Kimlere yapılabilir?

FIGO evre I-II

Tümör çapı < 4 cm, üretra(idrar yolları çıkış kanalı), vajen, anüstutulumu olmamalı

>1 mm tümör invazyon derinliği

Klinik negatif groin Lenf Node

Perilezyonel (lezyon etrafına)enjeksiyon yapılabilmeli

Kimlere yapılmamalı?

Daha önce lokal eksizyon yapılanlar

İnop tümör (operasyonla çıkarılamayacak tümör) veya > 4 cm den büyükkanser kitlesi

Klinik şüpheli veya sitoloji pozitif lenf düğümü(kanserin lenf düğümüneilerlemiş olma olasılığı) olanlar.

Vulva kanserinde 47çalışmayı birlikte içeren bir metaanalizde sentinel lenf düğümü tespit oranı%92 duyarlılıkla % 94.4 oranda bulunmuştur. Bu umut verici çalışmalar sentinallenf node tespitiyle ,geniş alanları kapsayan komplikasyon oranları yüksekoperasyon yerine daha sınırlı alanda az komplikasyonlu cerrahi seçeneklerinibize sunacaktır.

Çünkü; sentinel lenf düğümü saptama oranı yeterli , yalancı negatiflikoranı tatminkardır( %8).Deneyimli ekipler ve ultrastaging ile uygulamayakonulabilir.)

Serviks (rahim ağzı) kanserinde sentinel lenf nodu biyopsisi;
Serviks kanserinde evre 1B1-2A1 arasında karıniçerisindeki lenf düğümlerinin önemli bir kısmının çıkarıldığı radikal veriskli bir operasyon uygulanmaktadır. Daha ileri evrelerde zaten operasyonmümkün olmamakta ve tedavide sadece radyoterapi ve kemoterapi seçeneklerikalmaktadır. Radikal operasyonda rahimin yanındaki parametrium denilen bağdokusu ve vajinanın üst kısmından bir bölümün birlikte çıkarıldığı TİP3histerektomi (rahim alınması),+/_ BSO (bilateral salpingoooferoktomi-yumurtalıkve kanalların birlikte alınması) ve  bilateral(çift taraflı) pelvik-paraaortik lenfadenektomi(pelvis içinde ve aortaetrafında lenf düğümlerinin çıkarılması) uygulanır. Bu ,komplikasyonları olanbir cerrahidir; %1-2 oranda fistül(iyileşmeyen dokular arası istenmeyenkanallar açılması –örneğin vajinadan dışkı ve idrar gelmesiyle sonuçlanandurumlar),  %4-7 mesane disfonksiyonu(idrar tutamama gibi durumlar), tromboembolizm ve pulmoner emboli (pıhtıoluşumu ve akciğere pıhtı atması gibi ölümcül riskler), %2-3 bağırsakproblemleri ve hasarları,%10-12 lenfödem (lenf kanallarında tıkanma veayaklarda yaygın şişlik), %1-2  lenfokist(lenf kanalları tıkanmasıyla kist ve keseciklerin oluşması).

Rahim ağzı kanseri cerrahisinde çıkarılan lenf düğümlerinde kansersaptanmadığında kadının 5 yıllık yaşam şansının %90 civarında olduğunubiliyoruz. Pelvisteki lenf düğümlerinde kanser hücrelerisaptandığında bu oran %50-60’a , paraaortik lenf düğümlerinde saptandığında ise%20-45 lere düşmektedir.

Ayrıca bir çalışmada; kadının 5 yıllık yaşam şansı ,1 lenf düğümünde kanser saptandığında % 62, iki lenf düğümünde %36,3-4 lenfdüğümünde %20, 5 ve üzeri lenf düğümünde kanser hücresi saptandığında sıfırolarak verilmektedir.

Sonuç olarak erken evre rahim ağzı kanserinde lenfdüğümlerinin çıkarılması terapotik (tedavi edici) etkiye sahiptir.

Erken evre serviks kanserinde daha az invazivgirişim olan laparoskopi ile sentinel lenf nodu biyopsisi yapılabilir. Biyopsininmikroskobik ve ultramikroskopik evrelemesinden sonra lenf düğümlerinde kansermetastazı saptanmazsa radikal cerrahi uygulanır, saptandığında ise radyoterapive kemoterapi seçeneği düşünülebilir.                               

(Bu bölüm sağlık profesyonelleri içindir-2011de yayınlanan bir çalışmada 800 erken evre serviks kanseri olgusunauygulanan SLN uygulaması sonuçlarına göre;

SLN(sentinel lenf nodu) tespit oranı           %90

LN metastaz oranı %21

Sensitivite % 88

Yalancı negatiflik oranı % 12

 NPV % 95

2012 de yayınlananbir çalışmaya göre ise

27 çalışma toplam1301 olgu sonuçlarına göre

SLN(sentinel lenf nodu)tespit oranı            %90

SLN nın % 83.7 si Eks İliak, İnt İliak ve Obt

Parametriumda % 4,3

Paraaortik %2

Com iliak % 6.6

2011 de yayınlananbir çalışmada serviks kanserinde sentinal lenf nodelarının %85 inin 3 bölgedetoplandığı vurgulanmaktadır.Bunlar; %35 external iliak,%30 internal iliak ve%20 oranda obturator bölgelerdir.)

Sonuç olarak rahim ağzı kanserinde sentinal lenf nodu biyopsisikonusunda;

Henüz kesin söz söyleyecek yeterli veri yoktur

Tespit oranları yeterli görülmemektedir.

Yalancı negatiflik oranı nispeten yüksektir.

Rutin uygulamaya girmesi için daha çok çalışmayaihtiyaç vardır.

 Endometrum (rahim iç tabakası )kanserinde sentinal lenf nodu;

Endometrium kanseri 1.Evresinde bile pelvik lenfdüğümlerinde %9.6 oranda kanser saptanmaktadır.

(Bu bölüm sağlık profesyonelleri içindir.Endometrium kanserinde Sentinallenf nodu değerlendirmesinde 3 farklı yoldan uygulama ve başarı oranları;

1.Derin servikaluygulama; operasyona başlamadan hemen önce , (0.1 ml.Tc99 ve 0.9 ml patent bluedozunda) toplam 4 ml hazırlanan sıvı , servikse 3 ve 9 hizasında 3-4 cmderinliğe ve yüzeyel olarak 2-3 mm derinliğe 1’er ml enjekte edilir. (SLNtespit oranı %81-100)

2.Subserozaluygulama;operasyonda tüplere klips takıldıktan sonra orta hattaki 3 bölgeye serozaaltına Tc99(0.5-1 mCi) enjeksiyonundan 10-15 dakika sonra yine ayni bölgeye %1lik isosulfan mavi(bölge başına 1 ml )uygulanır.Bundan 10-15 dakika sonra da retroperitoneal eksplorasyon (periton arkası gözlem) yapılarak lenfatik kanallarizlenir ve sentinal lenf düğümleri saptanır.(SLN tespit oranı %45-92arasındadeğişmektedir)

3.Subendometrialuygulamada ise ofis histeroskopi ile 99m TC verilmesinden 10 dakika sonra sentinallenf nodları saptanır.(SLN tespit oranı%70-100)

Sonuç olarak endometrium kanserinde sentinal lenf nod uygulaması ileilgili;

 Henüzyeterli çalışma yoktur

Tespit oranları lenfatik yapının kompleksliğinedeniyle düşük

Yalancı negatiflik oranı yüksek

Genel sonuç olarak sentinal lenf nodu biyopsisi(SLNB), henüz rutinuygulama için erkendir. Vulva kanserinde SLNB güvenilir ve etkin bir yöntemolarak uygulanabilir Serviks ve endometrium kanseri ile ilgili çalışmalarcesaret vericidir, ancak pratiğe girebilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaçvardır.

 Toplantının 4. konuşmacısı Doç. Dr. Coşan Terek ‘insunumunun konusu; ‘’POLİKİSTİK OVER SENDROMU VE KANSER İLİŞKİSİ’’ idi. Sunumundankesitleri aktarıyorum;

‘’Polikistik over sendromu(PCOS) üreme çağındakikadınların %5-8 inde görülmektedir.Oligomenore(adet gecikmeleri), hirsutismus(tüylenme),aknetemel klinik özellikleridir. PCOS anovulasyon (yumurtlama olmaması) veinfertilite (kısırlık)ile ilişkilidir. İnsülin direnci (metabolik sendrom vediabet riski),karşılanmamış östrojen etkisi (yumurtlama sıklıkla olmadığı içinprogesteron salgılanmıyor ve rahim iç tabakasında sadece östrojen etkisindesürekli proliferasyon-kabarma oluyor) ,yumurtalıklardan salgılanan erkeklikhormonu olan testesteron düzeyi artmıştır.

PCOS olgularında obesite, bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diabetesmellitus, uyku-apne sorunu prevalansları (görülme sıklığı) artmıştır.

Bu hastalar kardiovasküler hastalık riskialtındadırlar ve hipertansiyon, dislipidemi, visseral obesite, insulin direncive hiperinsulinemiyi içeren kardiometabolik sendrom özelliklerini gösterirler.

2007 de bir çalışmaya göre PCOS tedavisinde vücutağırlığı kontrolü ve egzersiz önemlidir.

PCOS olgularında anormal yağ dağılımı görülür, BMI (vücutkitle indeksi)normal olsa bile abdominal yağlanma (göbek etrafında)izlenir. Obesite(şişmanlık)insulin direncini olumsuz etkiler. Vücut ağırlığında azalma ile ovulasyon(yumurtlama) kendiliğinden düzelebilir, SHBG artar ve bazal insulin düzeyidüşer, glukoz metabolizması normale döner. Günde 30 dakika egzersiz,dengeli ve kalorisi düşük diyet önerilir.

PCOS ta ayırıcı tanıda ; troid fonksiyonbozuklukları, konjenital adrenal hiperplazi, hiperprolaktinemi, androjensalgılayan tümörler, Cushing sendromu dışlanmalıdır.

PCOS tanısı için ESHRE ve ASRM’nin 2004Rotterdam kriterlerinin en az üçte ikisi bulunmalıdır;

1.Ultrasonografide polikistik over görünümü (12 denfazla periferal follikül ya da over volümü 10cm3 üstü olmasıdır.)

2.Oligo-anovulasyon (yumurtlamada azalma veyaolmaması)

3.Hiperandrojenizmin klinik ve/veya biyokimyasal bulguları(tüylenme ve/veya testesteron hormonlarında yükselme)

(Bu bölüm sağlık profesyonelleri içindir.-Artmış LH/FSH oranı tanı ölçütüdeğildir. Önerilen tarama testleri; Serum prolaktin ,Tiroid fonksiyon testleri, Serbest androjenindeksi: (total testosteron/seks hormon bağlayıcı globulin) x 100,Klinik hiperandrogenezkanıtı varlığında ve total testosteron > 5 nmol /L ise17-hidroksiprogesteron bakılmalı ve androjen-salgılayan tümörlerdışlanmalıdır.)

PCOS’ta kronik anovulasyon ve bu yüzden ortaya çıkan uzun sürelikarşılanmamış östrojene maruz kalma endometrial hiperplazi (rahim içtabakasının kabarması )ile sonuçlanabilir ve Endometrial karsinoma (rahim içi kanerine) ilerleyebilir.

PCOS’la ilgili durumlar ayni zamanda endometrial risk faktörüdür. Bunlarobesite,hipertansiyon,TİP 2 Diabetes Mellitus, karşılanmamış östrojen, nulliparite(doğumyapmamış olmak)tır.

Serum östrojen düzeyinin sürekli yüksek kalmasımeme ve over kanseri gibi hormon-duyarlı tümörleri büyümesini etkileyebilir.

PCOS olgularında meme kanseri riskinde artış görülmemiştir.

23,842 kadın incelenen 3 çalışmada PCOS olan veolmayan gruplar arasında meme kanseri riski arasında fark yoktur.

 (PKOSolgularında meme kanseri olma PKOS olmayan olgularla karşılaştırıldığında: OR0.88 (0.44-1.77)

2009daki 4547 kadının değerlendirildiği bir çalışmaya göre PCOS olmayankadınlar ile karşılaştırıldığında PCOS olan kadınlarda over (yumurtalık) kanserigelişimi riski 2 kat fazladır.(OR 2.52 (95%CI 1.08-5.89)

2009 da 4056 kadının incelendiği 4 çalışmanın sonucuna göre PCOSolmayan kadınlar ile karşılaştırıldığında PCOS olan kadınlarda endometrial (rahimiçi) kanser gelişimi riski 3 kat fazladır. (OR 2.70 (95%CI1.00-7.29)

2012 de yayınlanan  4605 kadınınincelendiği 5 çalışmanın sonucuna göre de PCOS olan kadınlardaendometrium(rahim içi kanseri)riski 5 kat artmaktadır. OR 2.89 (%95 CI1.52-5.48)

2012 de yayınlanan çalışmaya göre PCOS olan olgularda yaşam boyuendometrium karsinomu riski %9 iken olmayanlarda bu risk %3’dür.

ESHRE-ASRM 2012 çalıştayında PKOS olan kadınlarda endometrium kanseririski artışı 2.7 kat saptanmış ve olguların çoğunun iyi prognozu olan (sonuçlarıdiğer kanser türlerine göre daha iyi)iyi diferansiye