KÜRTAJ ÜREME CİNSELLİK

Bizim İzmir Portalının değerli okurları

 

Bu hafta sizlerle yaklaşık 20 yıl süreyle, yılda 25000 kadına hizmet veren , aile planlaması ve rahim tahliyesi  eğitim merkezinde görev yapmış bir jinekolog olarak kürtajla ilgili bilgi ve deneyimlerimi paylaşmaya çalışacağım.

Bu önemli konuya başlamadan önce kısaca gebeliğin nasıl oluştuğunu hatırlayalım. Erkekten gelen milyonlarca canlı tohum hücresinden (spermden)sadece bir tanesi (çoğul gebeliklerde birden fazla olabilir) kadının yumurtalık kanalında ayda bir çıkan tek bir yumurtayla karşılaşarak onu döller ve gebelik oluşur. Diğer milyonlarca canlı sperm ise ölür. Kadında yumurta adet kanaması gelmeden     on dört gün önce çıkar, cinsel beraberlik olup spermlerle karşılaşmazsa iki gün yaşayıp canlılığını yitiren milimetrenin beşte biri büyüklüğünde olan bu küçücük yumurta fark edilmeden atılır. Sperm tarafından döllenmiş yumurta canlılığını devam ettirir ve yaklaşık beş gün süren bir yolculuktan sonra rahim içine yuvalanır ve gebelik oluşur. Gebeliklerin onda dokuzu büyümeye devam eder. Ancak gebeliklerin onda birinde ilk üç ayda hücreler bölünüp çoğalamaz ve gebelik gelişmez, canlılığını yitirir ve düşük başlar. Düşüklerin en az %60 ında hücrelerin kromozomlarında anormallik saptanmıştır. Kısaca düşükle sonuçlanan gebeliklerin çoğunda gelişemeyen embriyonun zeka ve sağlığında ciddi özürler mevcuttur. Düşüklerin büyük çoğunluğunda rahim içi kendiliğinden tam boşalamayacak , parça kalıp,şiddetli kanama ve enfeksiyon olacağı için kürtaj gerekecektir.

 

Spermle kanalda döllenen yumurta gebelik oluştuktan sonra kanalda ilerleyemez ve rahim iç tabakasına gelerek yuvalanamazsa, kanalda kalırsa dış gebelik oluşacaktır. Bu durum yüz gebelikten bir tanesinde gözlenir. Dış gebelikte kanalda büyüyen bu canlı gebelik çoğunlukla kanalı yırtarak karın boşluğunda şiddetli kanamaya neden olacak ve müdahale edilmediğinde kadının yaşamını ölümcül riske sokacaktır. Dış gebeliği sonlandırmak için kürtaj yapmak mümkün değildir ve çoğunlukla laparaskopi denilen karına ışıklı boru sokularak, veya  karnı açarak operasyon gerekecektir.

Kürtaj , gebelik ürünün rahimden operasyonla uzaklaştırılmasıdır. Bu işlemde önce rahim ağzı genişletilerek, genellikle vakum dediğimiz yöntemle negatif basınç oluşturularak gebelik boşaltılır. Birçok vakum yöntemiyle 8 haftaya kadar gebelik boşaltılabilir.8 haftadan sonrada boşaltabilen vakum sistemleri vardır, yine de küret denilen kaşıklarla rahim içinin temizlenmesi gerekebilir.

 

Burada gebelik haftasından bahsettik. Gebelik son adet kanamasının birinci gününden hesaplanır. Kısaca adet kanaması bir gün gecikince gebelik zaten dört buçuk haftaya ulaşmıştır. Adet kanaması gecikmeden kanda gebelik testiyle gebelik saptanır. Ancak kanda gebelik testi olumlu yanıt verse de adet kanaması gecikmeden oluşan bu gebelikleri dörtte biri canlılığını kaybedecek adet kanamasıyla birlikte atılacaktır. Bunların da çoğunda yaşamla bağdaşmayan kromozom anomalileri mevcuttur.

İdrarla yapılan gebelik testi ise ancak adet kanaması geciktikten sonra olumlu yanıt verecektir ve bu arada gebelik zaten dört buçuk –beş haftaya ulaşmış olacaktır.

 Ultrasonografi ile ise , en erken adet kanaması geciktikten üç dört gün sonra yaklaşık beşinci haftanın sonuna doğru rahim içinde üç dört milimetrelik bir kese saptanır ki bu dönemde dış gebelikte de rahim içinde benzer bir kese görülebileceği için dış gebeliği ayırt etmek çok zordur ve emin olmak için günlerce beklemek gerekebilir,bu arada gebelik büyümeye devam edebilir. Çok erken gebelikte bu nedenle kürtaj önerilmez,ultrasonografi ile gözlenen gebelik kesesinin en az bir santimetrenin üzerinde yani gebeliğin son adetin birinci gününden itibaren altı hafta üzerinde olması önerilir.Ayrıca altı haftadan daha erken uygulanan kürtajlarda ise parça kalma riski on haftadan büyük gebeliklerde olduğu gibi daha yüksektir.

Düzenli cinsel beraberliği olan ve korunmayan bir kadında gebe kalma riski bir yıl içinde yüzde seksen beş civarındadır. Etkin olmayan yöntemlerle gebelikten korunmaya çalışan kadınlarda bir yıl içinde gebe kalma oranları yüzde yirmi civarındadır ve toplumumuzun yüzde altmış beş-yetmişe varan bölümü etkin olmayan yöntemlerle korunmaya çalışmaktadır. Etkin olmayan, bir yıl içinde gebelik riski yüzde yirmi yani Rus ruleti gibi olan bu yöntemler ;toplumuzun büyük çoğunluğunun uyguladığı geri çekme,takvim(gün sayma),vajinal duş(hazneyi yıkama) ve vajinal  fitil gibi yöntemlerdir.

 

Toplumumuzun yaklaşık üçte biri geri çekme yöntemiyle korunmaktadır. Ancak erkeğin boşalmasından hemen önce gelen sıvıda yumurtaya rahatlıkla ulaşabilecek en hızlı hareket eden spermlerin olduğunu burada hatırlatmakta yarar vardır. Takvim yönteminde ise on dördüncü gün civarında yumurtanın çıktığı varsayılarak bu günlerde cinsel beraberlik yapılmaz. Ancak yumurta adet kanaması gelmeden on dört gün önce çıkar ve iki gün yaşar. Adet kanaması yıllarca düzenli gelen bir kadında bile şaşırabilir, erken veya geç gelebilir.Yumurta adet bittikten üç gün sonra da yirmi beş gün sonra da yollarda olabilir.Menopoz öncesi  ve adetin düzensiz olduğu diğer dönemlerde istenmeyen gebeliklerle karşılaşma riski artacaktır.Adet kanamasından on dört gün önce çıkacak yumurtanın ne zaman yollarda olacağını ve kadın üreme organları içinde üç gün yaşayacak spermlerle ne zaman karşılaşacağını hiçbir bilim veya ilim adamı bilemez.

Ülkemizde çiftlerin yaklaşık üçte biri etkin gebelikten korunma yöntemleriyle gebelikten korunmaktadır. Rahim içi araçlar(spiral) yüzde on altı oranıyla kadınların en çok kullandığı gebelikten korunma yöntemidir. Rahim içi aracın nasıl gebelikten koruduğu ile ilgili farklı teoriler vardır. En kabul gören teori ,  araç rahim içine yerleştirildiğinde yer kapladığı ve salgıladığı bakıra karşı vücudun antikor cevabıyla , rahim içinde spermlerin geçişini etkileyen olumsuz ortam oluşturmasıdır. Döllenmiş yumurtanın rahim içine yerleşmesini engellediğini iddia edenlerin teorisi yaygın kabul görmemiştir. Rahim içi araçların koruyuculuk süresi içindeki bakır oranıyla sınırlıdır.Rahim içi aracın içindeki bakır bitince bir yıl içinde yüz kadında bir olan gebe kalma riski ,birdenbire yüzde on sekize kadar çıkmaktadır.Bu nedenle istenmeyen gebeliklerden korunmak için ,süresi bitince rahim içi araç hemen değiştirilmelidir.

Rahim içi araçlar aşağı kayar ve yer değiştirirlerse de gebelikten koruyuculukları azalır,ve bu durum genellikle araç rahme yerleştirildikten sonra ilk üç ay içinde daha fazla karşımıza çıkmaktadır.Bu nedenle uygulandıktan belirli bir süre sonra tercihan ultrasonografi ile rahim içi aracın aşağıya kayıp kaymadığı kontrol edilmelidir.Bu durum hormon içeren rahim içi araçlarda da geçerlidir. Aşırı kanama, rahim içi kanserinden korunma amacıyla önerilen hormon içeren rahim içi araç beş yıl süreyle gebelikten korumaktadır ve bu yöntemi kullananlarda bir yıl içinde istenmeyen gebelikle karşılaşma riski sadece beş yüz de bir civarındadır.

 

Yeterli bilgi almadan bakırlı rahim içi araç uygulanmış olan bazı kadınların aşırı kanama , kanama düzensizlikleri ve ağrılar nedeniyle,bazı hormonlu rahim içi araç  kullananların ise kanama düzensizliği,kanlı akıntı ve adet gecikmeleri nedeniyle taşıdıkları rahim içi araçları çıkarttırdıkları ve etkin bir gebelikten korunma yöntemine başvurmadıkları için  de sıklıkla sonraki aylarda istenmeyen gebeliklerle karşılaştıkları görülmüştür.

Doğum kontrol hapları unutulmadan kullanıldığında gebe kalma riski bir yıl içinde binde bir civarındadır. Bir günü geçen unutma durumlarında ise istenmeyen gebelik riski bir yıl içinde yüzde üçlere çıkacaktır. Kusma , ishal ve birlikte kullanılan bazı ilaçların da hapların gebelikten koruyucu etkisini azalttığını vurgulayalım. Ayrıca tromboz ve pıhtı atma riski bulunan,150/90 üstü yüksek tansiyonu,uzun yıllar süren şeker hastalığı olan veya 35 yaşından sonra fazla sigara içen kadınların doğum kontrol hapı kullanamayacağını da burada belirtmeliyiz.

Ülkemizde bulunan diğer etkin gebelikten korunma yöntemlerinden kullanan kadınlarda bir yıl içinde istenmeyen gebelikle karşılaşma riski şöyledir ; Ayda bir uygulanan enjeksiyonlarda  ve aylık  vajinaya yerleştirilen halkalarda beş yüzde bir,üç ayda bir uygulanan enjeksiyonda üç yüz otuz da bir,ön kola takılan üç yıl koruyan implantlarda yaklaşık bin de bir gebe kalma riski mevcuttur.Tüm bu gebelikten korunma yöntemlerini kullananlarda da ,kanama düzensizlikleri  sıklıkla görülecek ve yöntem kullanımı konusunda yeterli eğitim almamış olanlar kullanmayı yarım bırakacaklardır.

Acil kontrasepsiyon dediğimiz, cinsel beraberlik sonrası en geç üç gün içinde kullanılan haplarda bile yüzde ikinin üzerinde istenmeyen gebelik riski olduğu vurgulanmaktadır. Ayrıca bu yöntem bir ay içinde sadece bir kez uygulanabilir ve kanama düzensizliği şiddetli bulantı gibi yan etkileri mevcuttur.

Kondom (prezervatif)kurallara uygun kullanıldığında etkin bir yöntem kabul edilir ve bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski yüzde üçlerdedir. Kondom kurallarına uygun kullanılmazsa istenmeyen gebelik riski bir yıl içinde yüzde on ikilere çıkacaktır.

Bir daha hiç çocuk istemeyenlerde operasyonla uygulanan kadınlarda kanalların bağlanması veya erkekte uygulanan vazektomi de bile binde bir ile dört arasında bir yıl içinde istenmeyen gebelik riski bulunmaktadır.

Özetle, etkin gebelikten korunma yöntemleri kullananlarda bile istenmeyen gebelikle karşılaşma riski vardır. Toplumumuzun büyük bir kısmı çocuk istemedikleri halde etkin korunma yöntemleri kullanamamakta ve kürtaj riskiyle karşı karşıya kalmaktadır. Kürtaj bir gebelikten korunma veya aile planlaması yöntemi değildir, riskli bir girişimdir ve güvenli ortamlarda yapılması gerekmektedir.

 

Aile planlamasının tanımı insanların istediği zaman istediği kadar gebe kalmasına yardımcı olmaktır. Ancak burada kadın ve çocuk sağlığını ilgilendiren vurgulanacak bazı noktalar vardır.18 yaş altı gebelikler, iki yıldan sık aralıklarla olan gebelikler ve 35 yaş üstü olan gebelikler diğerlerine oranla çok daha tehlikelidirler. Çünkü bu gruplarda bebek sağlığını riske sokan erken doğumlar, bebekte gelişme geriliği, gebelikte yüksek tansiyon, gebelikte şeker yükselmesi , gebelikte ve doğum eylemi sürecinde bebekte ortaya çıkabilen oksijensizlik,doğumda şiddetli kanama ,anne ve bebeğin yaşamını ciddi riske sokan gebelik zehirlenmeleri,annede kansızlık,böbreklere ilerleyebilen idrar yolu enfeksiyonları ve bir çok diğer ciddi sağlık durumu anne ve bebek sağlığını, planlı ve uygun zamanda gebe kalan kadınlardan çok daha fazla tehdit edecektir.

Uygun zamanda olmayan gebelik v e doğumlarla ilgili kadının veya ailenin sosyal, ekonomik durumunu veya konumundaki,toplumdaki statüsündeki değişiklikleri zaten hepiniz biliyorsunuz. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütünün sağlığın tanımını yaparken sadece beden değil ruh sağlığının da önemini vurguladığını belirtmekte yarar vardır.

Ülkemizde her yıl bir milyon dört yüz bin civarında bebek doğmakta, yaklaşık üç yüz elli bin üzerinde kişi ise yaşamını yitirmektedir. Şu anda bile her yıl nüfusumuz bir milyon kişi artmaktadır. Umarım devlet yöneticilerimiz her yıl dünyaya gelen bu kadar yeni bebeğe, yeterli eğitim, yeterli okul, ve çalışıp yaşamlarını sağlayabilecekleri düzenli iş alanları sağlamayı planlıyorlardır.

 

Kürtaj sonrası on gün içinde kadında yumurtanın tekrar çıkabileceği ve istenmeyen gebelik riskinin    hemen tekrar ortaya çıkacağı bilinmeli ve etkin bir gebelikten korunma yöntemi konusunda karar verilmelidir. Kürtajla birlikte rahim içi araç uygulanabilir. Doğum kontrol hapları ve birçok diğer etkin gebelikten korunma yöntemine kürtajdan sonra birkaç gün içinde başlanabilir.

Beden ve ruh sağlığımızın yerinde olması dileğiyle