PCOS TJOD İZMİR

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Bu hafta sizlerle Türk Jinekoloji Derneği İzmir Şubesi Kasım 2012 toplantısındaki sunumları paylaşmak istiyorum.İnfertilite ana başlıklı bu toplantıda ağırlıklı olarak  genç kız ve kadınlarda sık görülen polikistik over sendromu tartışıldı.

İlk oturumun konuşmacısı Prof.Dr.Nedim Karadadaş,adolesanlarda(ergenlerde) polikistik over sendromundan (PCOS) bahsetti. PCOS un kadınların %7-10 unu etkileyen en sık görülen endokrin (hormonal) bozukluk olduğunu belirtti.Ergenlerde verilerin kısıtlı olmasına ragmen tanı sıklığının giderek arttığını ve PCOS görülme oranının%3-10 arasında olduğunu bunun da artan obesite (şişmanlık) ile ilintili olabileceğini söyledi.

PCOS u olan kadınlarda bulguların ergenlik döneminden itibaren ortaya çıktığını,gen veya genlerle de bağlantılı olabileceğini ifade etti ve PCOS lu kızların annelerinde %24, kızkardeşlerinde %32 oranda PCOS olduğunu vurguladı.

(Adrenarş sadece insanda ve bazı primatlarda oluşur.Kız çocuklarında 6 yaş civarında başlar.Böbrek üstü bezinden DHEAS denilen bir tür erkeklik hormonu salgılanır ve bunlar kız çocuklarında koltuk altında ve kısmen üst dış genital bölgedeki tüylenmeden sorumludur, ancak pubertenin başlamasında kesin rolleri olduğu söylenemez.6 yaşından once DHEAS üretimi premature yani erken adrenarş fenomenine yol açar).

Prof.Dr.Karadadaş,PCOS lularda insulin direncinin önemini vurguladı,nedeni kesin bilinmese de insulin düzeyinin yükseldiğini ,bu durumun da hem hipofizden yumurtalıkları kontrol eden hormon salgılanmasını bozduğunu,hem de bu kız çocuklarında androjen dediğimiz erkeklik hormonlarının etkisinin artmasına neden olabileceğini belirtti.

2003 Rotterdam konsensusuna göre aşağıdaki 3 ölçütten ikisinin bulunması PCOS tanısı koymak için yeterli görülüyordu;

1.Yumurtalıklarda ultrasonografi ile polikistik over görüntüsü (normal kadınlarında %20-22 sinde görülebilir-Yumurtalıklarda 2-6 mm çapında 10 dan fazla küçük kist bulunması)

2.Kronik anovulasyon(uzun süreli yumurtlama düzensizliği-genellikle adet gecikmeleri gözlenir)

3.Androjen(erkeklik hormonu) fazlalığının akne,hirsutismus (tüylenme) gibi klinik bulguları veya biyokimyasal olarak kan da serbest testesteron gibi erkeklik hormonlarının yüksek ölçülmesi

2009 da Androjen fazlalığı ve PCOS derneğinin yönergelerine göre ise ; Androjen fazlalığının klinik veya biyokimyasal  bulguları yanında ,ya kronik anovulasyon ya da ultrasonografide PCOS bulguları gözlenmesi gerekiyor.Ayrıca androjen fazlalığına neden olan başka bir patolojik durumun olmaması PCOS tanısı koymak için gereklidir.

 

1.Menarş(ilk görülen adet kanaması)dan sonra 2 yıl devam eden polimenore veya amenore  (adet gecikmeleri veya adet görememe).Ancak adolesanlarda fizyolojik adet gecikmeleri göz önünde bulundurulmalıdır.

2.Klinik hiperandrojenizm (erkeklik hormonu fazlalığına bağlı tüylenme gibi klinik bulgular)

3.Biyokimyasal hiperandrojenizm (laboratuar incelemesinde kanda serbest testesteron gibi erkeklik hormonlarının fazla oluşu)

4.İnsülin direnci ve hiperinsülinizm

5.Ultrasonografide polikistik  over görüntüsü

Prof.Dr.Nedim Karadadaş, PCOS bulgularının adolesan (ergenlik) döneminde ortaya çıktığını belirtti.PCOS lu genç kızlarda genellikle bir yıl içinde 6 dan az menstrual kanama olabileceğini,%8 inin hiç adet görmediğini söyledi.PCOS lu adolesanların%50 sinde akne,%50-%76 sında hirsutismus(tüylenme)yakınmaları olduğunu,bazılarında artan erkeklik hormonu düzeyine bağlı saç dökülmeleri olabileceğini,bazılarında da acanthozis nigricans denilen boyunlarında koyu renk tasma şeklinde iz olabileceğini  ifade etti.PCOS lu olguların %60 ının aşırı kilolu veya obes olduğunu,bazılarında ise normal ağırlıkta olmasına ragmen karın ve bel bölgelerinde aşırı yağlanma (android obesite veya sentral obesite) olduğundan bahsetti.

Prof .Dr. Karadadaş , PCOS lu olguların yaşam boyu bazı sağlık sorunlarıyla daha fazla karşılaşma riski olduğunu vurguladı. Bunları; Diabet (şeker hastalığı riski insulin direnci nedeniyle 10 kat artar), obesite (aşırı kilolularda obstruktif-tıkanmayla giden uyku apnesi,ortopedik bozukluk,yağlı karaciğer gibi nedenlerle yaşam kalitesinin azalması) metabolik sendrom(2 kat risk artışı),endometrial hiperplazi (yumurtlamalar olmayınca progesteron hormonu salgılanmadığı için sadece östrojen etkisiyle rahim iç tabakasının kabarması ve rahim içi kanseri riski artması),anovulatuar infertilite(yumurtlama olmamasına bağlı çocuk sahibi olmakta zorlanma),depresyon (obesite ve infertiliteden bağımsız depresyon riskinde 4.23 kat artış) olarak tanımladı.

PCOS lu kadınlara Metabolik sendrom tanısı koymak için aşağıdaki 5 kriterden üçünün bulunmasının yeterlidir.

1.Abdominal obesite (Bel çevresinin 88 cm den fazla oluşu)

2.Trigliseridlerin 150 mg/dl üstünde oluşu

3.HDL-C (iyi kolesterol)un 50mg/dl altında oluşu

4.Kan basıncının 130/85 mm Hg üzerinde oluşu

5.OGTT(Şeker yükleme testi) de AKŞ(açlık kan şekerinin) 110-126 mg/dl veya 75gm glukoz yüklemeden sonra  2.saat kan şeker değerinin 140-199 mg/dl oluşu

 

PCOS lu adolesanların %37 sinde metabolik sendrom olduğunu,PCOS lu kadınların ise %35 oranında bozulmuş glukoz direnci ve %10 unda tanılanmamış Tip 2 Diyabet olduğunu söyledi 

Prof.Dr.Karadadaş, obes adolesanların %21 inde bozulmuş glukoz toleransının olduğunu vurguladı . Açlık kan Şekerinin 100-125 mg /dl arasında olmasının bozulmuş açlık glukozu (glukoz intoleransı) olarak kabul edildiğini ifade etti. Rastgele alınan bir kan şekerinin veya OGTT de alınan 2.saat kan şekerinin 140-199 mg/dl arası oluşunun bozulmuş glukoz toleransı olarak kabul edildiğini belirtti.

PCOS tanılı obes adolesanlara 2 saatlik 75 gm OGTT yapılması gerektiği vurguladı. 

Erişkinlerde AKŞ/insulin oranı 4.5 altında, adolesanlarda ise 7 altında olduğunda insulin direncinin düşünülmesi gerektiğini söyledi.

Obesite,puberte,aile öyküsünde tip 2 diyabet (Tip 2 diyabetli gençlerin 1. veya 2.derece yakınlarının%74-100 ünde tip 2 diyabet vardır-yüksek risk duyarlılığında genler saptanmıştır), PCOS,acnthosis nigricans, hipertansiyon, dislipidemi gibi kan yağlarında bozuklukların insülin direnci için risk faktörü olduğunu belirtti.

Ayrıca gebelik diyabeti olan annelerin bebeklerinde,düşük veya aşırı kilolu doğan bebekler büyüdüğünde insulin dirençlerinin yüksek olabileceğini ifade etti ,ancak emzirmenin koruyucu etkisini de vurguladı.

Adolesanlarda bozulmuş insulin direncinin erişkinlere gore daha hızlı diyabete gidebileceğini vurguladı.117 obes genci içeren 2005 te yapılan bir çalışmada,bozulmuş glukoz toleransı olanların%24 ünde iki yıl içinde tip 2 diyabet geliştiğini söyledi.

Normal bir insanda;

AKŞ(Açlık kan şekeri) değeri 70-99 mg/dl arası,

OGTT (75 gm glukoz verildikten 2 saat sonra 140 mg/dl altında ve

 Hb aI C (kan şeker düzeyinin son bir kaç ay yüksek kaldığını belirten tahlil) değerinin 5.7 mg/dl altında olması gerekmektedir.

AKŞ,100-125 mg/dl arası olup bozulmuş açlık glukozu mevcuttur.

OGTT de 2.saat glukoz değerleri 140-199 mg/dl arası olup bozulmuş glukoz toleransı mevcuttur.

Hb a 1C ise 5.7-6.4 mg/dl arası olup diyabet riski yüksektir.

Diyabette ise;

 AKŞ 126 mg/dl üstünde ,75 mg glükozdan  2.saat sonra 200 mg/dl üstünde ve

Hb a1C ise 6.5 mm/dl üzerindedir.

 

 

PCOS un laboratuar tanısını koymak için bir fikir birliği yoktur.

PCOS lu olguların %25 inde DHEAS (böbrek üstü bezinden salgılanan erkeklik hormonu) yüksektir.

Önceleri tanı için gerekli olduğuna inandığımız, LH/FSH hormonları oranlarının 2 nin üzerinde oluşu,SHBG nin düşük oluşu gibi ölçütlerin artık önemini yitirdiği ifade edilmiştir.

AKŞ,insulin veya OGTT bakılabilir.Benzer bulguları açıklayacak diğer nedenleri ekarte etmek için gebelik testi,FSH,TSH,E2,17-OH-progesteron tahlilleri yapılabilir.

Prof.Dr.Karadadaş özellikle obes adolesanlarda abdominal ultrasonografi (idrar torbası dolu karından) ile tanı koymanın zorluğundan bahsetti ve adolesanlarda ultrasonografinin tanı için şart olmadığını ifade etti.

Ultrasonografi uygulanıyorsa,12 den fazla 2-9 mm arası antral follikül dediğmiz yumurtalık çeperinde inci kolye gibi küçük kistlerin tek yumurtalıkta bile görülmesinin PCOS tanısı koymak için yeterli olduğunu belirtti.

Ultrasonografi ile yumurtalık hacminin 10 ml den fazla ölçülmesinin PCOS için özgün bir ultrasonografi ölçütü olmadığını söyledi.

Ayrıca ,düzenli adet gören adolesanların%10 unda ultasonografide polikistik over görünümü olduğunu da vurguladı.

Prof.Dr.Karadadaş ergenlerde pcos tedavisinde hedeflerin,tüylenme ve akne gibi androjen fazlalığı bulgularını gidermek,adet kanamalarını düzeltmek,tip 2 diyabet gibi uzun dönemli metabolik komplikasyonları azaltmak ve oluşabilecek depresyon,özgüven kaybı gibi psikolojik sorunlarla ilgilenmek olduğunu ifade etti.

Bu durumda daha detaylı tedavi bireysel gereksinimlere gore planlanır.İlaçla medikal tedaviler,dermatolojik(lazer,epilasyon,ağda vb) ve cerrahi girişim seçenekleri mevcuttur. Ancak wedge rezeksiyon(yumurtalıklardan kama şeklinde parça çıkarılması veya ovarian drilling (yumurtalıklara koterle küçük delikler açılması) gibi cerrahi seçenekler adolesanlara önerilmemektedir.

PCOS lu adolesanlarda düşük doz 20 mikrogram östrojen içeren doğum kontrol haplarının tercih edilmesini önerdi.Seçilecek doğum kontrol haplarındaki progesteronların da drospirenone, desogestrel,norgestimate gibi düşük androjenik etkili olması gerektiğini belirtti.

Adolesanlarda tıbbi tedavide, anti androjen olarak siproteron asetat ve spironolactone içeren ilaçların tercihan doğum kontrol haplarıyla birlikte kullanılmasının da daha etkili olabileceğini vurguladı.

Metformin ülkemizde de yıllardır şeker hastaları,kan şekerini düşürmek amacıyla kullanmaktadır.Ağızdan alınan insulin hassaslaştırıcı bir ilaçtır.Karaciğerde glükoz üretimini baskılar,dokularda insuline karşı duyarlılığı arttırır,insulini azaltır,androjenleri azaltır,uzun vadede yumurtlama fonksiyonunu düzeltir ve düzenli adet gelmesini sağlar,vücut kitle indeksini ve kanda lipid(yağ) oranlarını düzeltir.

Ancak metformin,doğum kontrol hapları  gibi kısa sürede adetleri düzene sokamaz,tedavi kesildiğinde yararları da sona erer,multivitaminle alınmalıdır,yumurtlama fonksiyonu düzeldiği için o dönem çocuk istenmiyorsa gebelikten korunma yöntemleri kullanılmalıdır,bulantı,kusma gibi gastro intestinal yan etkileri olduğu için doz kademeli arttırılmalı,karaciğer enzimleri takip edilmeli ,vitamin B12 kullanımı göz önünde bulundurulmalıdır ve literatürde uzun dönem verileri henüz yetersizdir.

10 yaş üstü çocuklarda tip 2 diyabet olduğunda kullanımına onay verilmiştir,ancak sadece insulin direnci durumunda kullanılması tartışmalıdır.

Bozulmuş kan şekeri veya glükoz toleransı olan,şiddetli insulin direnci,metabolik sendrom ve Hb a 1C, 6 mg/dl üstünde olan,aşırı kilolu olmayan obes adolesanlarda metformin düşünülebilir. Ayrıca yaşam tarzı değişikliğine ragmen obesite ve ilgili sorunlar devam ediyorsa metformin kullanılabilir.

Metformin yaşam tarzı değişikliğini takiben verilmeli ve iki uygulama birlikte sürdürülmelidir.

Diyabeti önleme cemiyeti araştırmasına gore, yaşam tarzı değişiminin şeker hastalığı gelişme sıklığını azaltmada metforminden daha etkili olduğu sonucu çıkmıştır.Ayrıca metformin kesildikten 2 hafta sonra şeker yükleme testi yapıldığında çıkan kan şekeri değerleri metformin kullanmayanlarla ayni bulunmuştur.

Prof.Dr Nedim Karadadaş konuşmasını ;’’Metformin bir zayıflama ilacı değildir.’’diyerek tamamladı.

TJOD oturumunun ikinci konuşmacısı Prof.Dr.Erbil Doğanın konusu PCOS ta ovulasyon indüksiyonu (çocuk isteyen olgularda yumurtlamanın tedaviyle desteklenmesi) idi.

Prof .Dr.Erbil Doğan da ovulasyon indüksiyonu öncesi kilo vermenin önemini vurguladı ve özellikle obes PCOS olgularında %5-10 luk kilo kaybının bile 6 ay içinde  üreme fonksiyonlarını %55-68 düzelttiğini belirtti.İnsülin rezistansı ve androjenlerin azalacağını, yumurtlama fonksiyonlarının normale dönebileceğini ve yumurtlama desteği için gerekecek ilaç dozlarının azalacağını ifade etti.

Prof.Dr.Erbil Doğan obesitenin,anovulasyon(yumurtlama olmaması),gebelik kaybı,düşük ve ilerleyen gebelik dönemlerinde komplikasyon riskini arttırdığını belirtti.PCOS taki obesitenin infertilite tedavisindeki başarısızlığın sorumlusu olduğunu vurguladı.Kilo kaybının klinik başarıda anlamlı olması için en az % 5 oranda olması gerektiğini ifade etti.Ancak en iyi diyet ve egzersiz programının bilinmediğini söyledi.

PCOS lu olgularda,ovulasyon indüksiyonunda ilaçlı tedavide klomifen sitratın ilk seçenek olduğunu vurguladı.Bu tedavide geişen follikülü çatlatıp yumurtayı çıkarmak amacıyla kullanılan HCG enjeksiyonunun gebelik şansını arttırmadığını belirtti.

Klomifen sitratla 3-6 ay ,150 mg lık maksimum doza rağmen gebelik veya yumurtlama olmazsa, metforminin tek başına ve klomifan sitratla birlikte kullanabileceğinden bahsetti . Metforminle ovulasyon tedavi dozunun 1500-2550 mg/ gün,tedavi süresinin de 12 gün -3 ay arası  olduğunu ve tedavideki başarı oranlarının %8 ile%82 arasında değiştiğini belirtti.  Ancak birçok yeni çalışmada metforminin çocuk sahibi olma ve canlı doğum şansını arttırmadığı,rutin kullanımının önerilmediği,ayrıca önceki çalışmalarda ifade edilen düşük riskini azaltmadığı ve gebelikle ilgili komplikasyonları azaltmadığını vurguladı.

Ovulasyon indüksiyonu için ileri aşamadaki tüm tedavi seçeneklerini ayrıntılarıyla anlattı.

İlaçlı tedaviye yanıt vermeyen ,çocuk isteyen bazal LH değeri yüksek(10 IU/ml üstünde), zayıf (vücut kitle indeksi 30 altında) PCOS lu kadınlarda, laparoskopik ovaryan drilling ( Anestezi altında karından ışıklı boru yerleştirilerek yumurtalıklara koter denilen elektrikli aygıtla küçük delikler açılması) cerrahisinin yararlı olabileceğinden bahsetti.(monopolar koter koagulasyon modu,40 watt, 4 delik,5 saniye,arkasından irrigasyon-jinekolog arkadaşlarıma).Ayrıca bu operasyonun infertilite dışı tedavilerde önerilmemesi gerektiğini vurguladı.

Prof.Dr .Serdar Özşener PCOS lu kadınların yaşamlarında uzun dönemde artan risklerden bahsetti ve konuyla ilgili birçok çalışmadan ayrıntılı örnekler verdi.Metabolik sendrom ve Tip 2 Diyabetin oluşabilecek risklerin başında geldiğini,kalp damar hastalıkları ve bazı kanserlerde artan önemini vurguladı.PCOS lu kadınlarda Endometrium (Rahim iç tabakası) kanseri ve yumurtalık kanserinin iki kat arttığını belirtti.(Bu noktada PCOS olgularının çocuk istemedikleri dönemlerde, rahim içi ve yumurtalık kanseri riskini yarı yarıya azaltan doğum kontrol haplarını kullanmalarının ne derece yararlı olabileceğini sanırım vurgulamakta yarar var.)

Toplantının olgu sunumu bölümünde Uzm.Dr.Levent Akman,Prof .Dr.Fatih Şendağ ile birlikte gerçekleştirdikleri başarılı bir laparoskopik cerrahinin videosunu bizlerle paylaştı.

TJOD İzmirin bu haftaki konuk konuşmacısı İstanbul Üniversitesinden Prof.Dr.Süleyman Engin Akhanın ‘’Aşkın Nörofizyolojisi ‘’konulu sunumundan izlenimleri önümüzdeki hafta sizlerle paylaşmaya çalışacağım.

Sağlıklı günler dileğiyle