Bizim İzmir portalının değerli okuyucuları.Bu hafta sizlere genç kız ve kadınlarda sık olarak gözlenen ve özellikle son günlerde tedavisinde toplumu yanıltabilecek çelişkili mesajların medyada ve internette yaygın olarak verildiği Polikistik over sendromundan bahsedeceğim.
Nedir Polikistik over sendromu(PCOS)?
PCOS kadınlarda testesteron dediğimiz erkeklik hormonunun arttığı, yumurtalıklarda hormon salgılama ve yumurtlama işlevlerinin bozulduğu ve yumurtalık üzerinde bol miktarda küçük kistin görüldüğü bir durumdur.Konuyla ilgili bir çok çalışma yapılmasına ve bir çok teori ortaya atılmasına rağmen nedeni henüz bilinmemektedir.PCOS lu kız ve kadınlarda gereken önlemler alınmazsa ,uzun dönemde, kalp damar hastalığı ve şeker hastalığı gibi metabolik hastalıklar artmakta, gebe kalmada zorluklar yaşanmakta,gebelik kayıpları (düşük)riski artmakta ve rahim içi kanseri riski diğer kadınlara göre daha fazla olmaktadır.
PCOS tanısı nasıl konur?
2003 te Rotterdam daki konuyla ilgili çalışma grubunun ortak kararından sonra PCOS tanımında eskisi gibi tek ölçütün yeterli olmayacağı vurgulanmıştır. Bir kadında PCOS tanısı konması için aşağıdaki ölçütlerden en az iki tanesi bulunması gerekmektedir:
1.Adet düzensizliğine yol açan yumurtlama bozukluğu
2.Başka nedenlere bağlı olmayan erkeklik hormonlarında artış
3.Ultrasonografiyle yumurtalıkta küçük kistlerin saptanması
Bu arada tanıda ilk aşama, benzer bulguları olan nadir diğer durumları ekarte etmektir.Bunların bazılarına örnek verecek olursak ; Adrenal hiperplazi dediğimiz böbrek üstü bezinin aşırı çalışarak erkeklik hormonu üretmesi (bu durumda tüylenme çok daha şiddetli ve yaygındır,ses kalınlaşması gibi erkekleşme bulguları olabilir ve yükselen erkeklik hormonu PCOS tersine Testesteron değil DHEA ve DHEAS dir.),Cushing sendromunda çok fazla kortizon üretilmesi,Troid bezinin işlevlerinde bozukluk(guatr vb.)gibi durumlar PCOS bulgularına benzer bulgular verebilirler.
Aile öyküsü PCOS de önemlidir, çünkü PCOS lu kız veya kadının akrabalarında sıklıkla PCOS la karşılaşılır.
PCOS toplumda ne kadar yaygındır?
Ultrasonografide polikistik yumurtalığı olan kız ve kadınlar toplumun %20-25 inde gözlenmektedir. Ancak üreme çağındaki kadınların (ergenlikten menopoza) %5-10 unda bulgularıyla polikistik over sendromundan bahsedilebilir.
PCOS bulguları nelerdir?
Kadınların büyük bölümü PCOS varlığından haberdar değillerdir. Ancak aşağıda belirtilen sağlık sorunları oluştuğunda sağlık kuruluşuna başvurduklarında tanı konacaktır.
1.İnfertilite ; Sağlık kuruluşlarına çocuğumun olmuyor diye başvuran çiftlerin % 20 sinden fazlasında PCOS la karşılaşılır.Fakat PCOS lu kadınların büyük kısmı hap ve enjeksiyonlarla uygulanan tedavilere iyi yanıt verip gebe kalabilir.Kilolu olan ve şeker riski fazla olan PCOS lu kadınlarda gebelik kayıpları(düşükler) ve artan insülinle bağlantılı olan gebelik komplikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır.
2.Kanama ve yumurtlama düzensizlikleri ; PCOS ta yaygın olarak gözlenir.Amenore dediğimiz hiç adet kanamasının olmaması, oligomenore dediğimiz tekrarlayan adet gecikmeleri,çok şiddetli adet kanamaları veya yumurtlama olmadan kanamalar karşımıza çıkabilir.
Adet kanaması düzenli geldiğinde 28 günde birdir.21 gün ile 35 gün arası kanamalar normal kabul edilir. Adet kanaması hormonların etkisiyle rahim iç tabakasının kabarıp dökülmesidir. Bunu da yumurtalıktan salgılanan iki hormon belirler. Bunlar yumurta çıkmadan önce yumurtalıktaki follikül kistinden salgılanan östrojen ve yumurta çıktıktan sonra salgılanan progesterondur.
PCOS ta normalde üreme çağında her ay gelişmesi gereken follikül kisti her ay düzenli büyümeyecek ve çatlayıp içinden yumurta çıkmayacak ve çatladıktan sonra salgılanması gereken progesteron hormonu ortaya çıkmayacaktır. Böylece sadece östrojenin etkisinde rahim iç tabakası düzensiz bir şekilde kabarıp dökülecektir.(Uzun yıllar progesteronla karşılanmamış sadece östrojen etkisinde kalan rahim iç tabakasının da rahim içi kanseri riskini arttırabileceği ve sentetik östrojen ve progesteronu birlikte içeren doğum kontrol haplarını düzenli kullanmanın koruyucu etkisi bu noktada karşımıza çıkmaktadır.)
3.Tüylenme; PCOS lu kadınların %70 inden fazlası hirsutizm dediğimiz tüylenmeden yakınacaklardır. Bu tüylenme yüzde, çene altında,göğüste meme etrafı ve aralarında,karında göbek altı orta hatta çoğunlukla kendini gösterecektir.
4.Akne; Şiddetli aknelerin çoğunluğunun arkasında PCOS vardır.Ergenlikten uzun süre sonra ortaya çıkan akneler de PCOS düşündürmelidir.Ayrıca geleneksel tedavilere yanıt vermeyen aknelerde de PCOS göz önünde bulundurulmalıdır.
Ayrıca çok yağlı cilt problemi olan ve ense bölgesinde kalınlaşmış , koyu kahverengi veya siyah cildi bulunanlar (Akantozis nigrigans), bu bulguların PCOS la birlikte olduğunu bilmelidirler.
PCOS la birlikte görülen diğer sağlık sorunları nelerdir?
Son araştırmalar PCOS lu kadınlarda PCOS olmayan kadınlara göre bazı sağlık problemlerinin ilerdeki yaşlarında daha fazla görülebileceğini belirtmişlerdir. Bunlar henüz PCOS bulguları olarak tanımlanmamaktadır, fakat PCOS lu kadınların büyük kısmında ortaya çıkacağı için PCOS lu kadınların tedavisiyle ilgili kararları etkileyecek ve tedavi edilmezse kadının ilerleyen yıllarında yaşamını olumsuz etkileyecektir.
İnsülin rezistansı (direnci); Güncel çalışmalara göre PCOS lu kadınların %50-70 inde insülin direnci görülmektedir. İnsulin direnci vücutta daha fazla yağ toplanmasına ve yağ yıkımının engellenmesine neden olur.Glukoz ve insülinle ilgili problemlerin sürekliliği,metabolik sendrom ve tip 2 diabete (şeker hastalığı) yol açabilir.Ayrıca hormon dengesini bozarak androjen artmasını etkileyen faktörler arasındadır.Yukarda bahsettiğimiz akantozis nigrigans denilen ensede cilt koyulaşması insülin direncinin bir bulgusudur.
Glukoz toleransının bozulması; Bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diabet PCOS lu kadınların % 40 ında karşımıza çıkacaktır. Kan şeker düzeyleri normalin üstündedir.ACOG(Amerkan obstetri ve jinekoloji derneği) PCOS lu kadınlarda glukoz toleransı için gizli şeker taraması önermektedir.Kilolu olmayan PCOS lu kadınların da küçük bir bölümünde bozulmuş glukoz toleransı karşımıza çıkacaktır. Obesite (şişmanlık)bazen bozulmuş glukoz toleransını daha kötüleştirebilir.
Metabolik sendrom; PCOS lu kadınlarda genel toplumdakilere oranla iki kat fazla görülür.( PCOS lu kadınların yaklaşık % 30-50 sinde).Metabolik sendrom diabet ve kalp damar hastalıkları için bir risk faktörüdür. Metabolik sendromu olanlarda erkeklik hormonu üretimi fazladır.Metabolik sendromlu kadınlarda insülin rezistansı veya bozulmuş glukoz toleransı mevcuttur. Sentral obesite(merkezi yağlanma) vardır.Vücut yağlarının önemli bir miktarı gövdenin orta bölümünde toplanmıştır.Tansiyon yüksekliği ve kan kolesterol düzeyinde yükselme olabilir.Metabolik sendromlu kadınların çoğunda önlem alınmazsa diabet gelişebilir.
Diabet (şeker hastalığı);PCOS lu kadınlarda bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diabet (Şeker hastalığı)yaklaşık %40 oranda görülür ve genel toplumda görülme oranından 5-10 kat daha fazladır. Şeker hastalığı olan bir kişide kalp,damar hastalıkları riski de fazladır.
Obesite(Aşırı kilolu olma, şişmanlık); PCOS lu kadınların %70 i obestir. Obeslerde kalp kanı tüm vucuda pompalamakta zorlanacak yüksek tansiyon ve kalp krizi riski artacaktır.İnsülin ve kan şekeri dengesi bozulabilecek,metabolik sendrom ve şeker hastalığı riski artacaktır.
Kalp damar hastalıkları (Yüksek tansiyon ve kalp hastalıkları);Bazı çalışmalar PCOS lu kadınlarda kalp damar hastalıklarının PCOS lu kadınlarda fazla olabileceğini göstermişlerdir. Bu nedenle kan da kolesterol gibi risk faktörlerinin PCOS lu kadınlarda düzenli taranması önerilir.Ancak çalışmalarda kalp krizinin PCOS lu kadınlarda arttığı gösterilememiştir.
Obstruktif uyku apnesi; Kişinin uyku anında akciğerlerine yeterli hava gelmediğinde olur. Bu durumda kandaki oksijen düzeyi düşer.Obstruktif uyku apneli kişilerin çoğunluğu yüksek sesle horlarlar,solunumlarına birkaç saniye ara verdikten sonra derin bir iç çekmeyle devam ederler.Bu apneler kalp damar hastalıkları için risk faktörleridir.Ayrıca bu kişilerde uyku kalitesi düşük olduğu için günü yorgun ve uykulu geçirebilirler.PCOS li kadınlarda obstruktif uyku apnesi riski belirgin bir şekilde artmıştır.Ancak obes olan PCOS li kadınlarda obes olmayan PCOS lulara göre uyku apneleri çok daha fazla görülmektedir.
Polikistik over sendromunun tedavileri nelerdir?
PCOS bulguları geniş bir spektrum içerdiğinden, tedavide çok değişken seçenekler bir arada değerlendirilir.
PCOS lu kişilere bir numaralı tedavi önerisi yaşam şeklini değiştirmeleridir. Düşük kalorili diet almaları, kilo vermeleri ve fiziksel aktivitelerini arttırmaları gerekmektedir.
Kilo vererek ve fiziksel aktif olarak PCOS a bağlı hangi bulguları ve durumları iyileştirebilirler? Örnek;
PCOS lu kadınlarda %5 lik kilo kaybının bile insülin direnci,bozulmuş glükoz toleransı veya metabolik sendrom üzerine olumlu etkileri vardır.
PCOS lu kadınlar kilo verdiklerinde, yumurtlamaları ve adet gecikmeleri düzene girmeye başlar, gebe kalma oranları artar, kandaki androjen(erkeklik hormonu)düzeyleri düşer, yüksek tansiyonları aşağı çekilmeye başlar.
PCOS lu kadınlarda kilo vererek yüzde akne gibi bazı bulgular ilaç tedavisi gerektirmeden bile düzelebilir.
PCOS lu kadınların ne zaman gebe kalmak ve çocuk yapma istediğine göre ilaçlı tedavi planlanabilir. Yaşam şekli farklı kişiler için tedavi riskleri de belirlenmelidir.Örneğin sigara kullanımı bu riskleri arttıracaktır.
PCOS lu kadınlarda yüksek androjen düzeylerinin etkisini (adet düzensizliği, akne,tüylenme) azaltmak için günümüzde dünyada kabul gören ortak tedaviler şunlardır;
Doğum kontrol hapları henüz gebe kalmak istemeyen PCOS lu kadınlar için birincil tedavi seçeneğidir.
Doğum kontrol hapları kan androjen düzeylerini düşürerek ve vücut androjen üretimini azaltarak, kullanımı bırakıp çocuk istendiğinde fertilite şansını bile arttırırabilir, akne ve tüylenmeleri azaltır, rahim iç tabakasının düzenli kabarıp dökülmesini sağlar.
Son günlerde doğum kontrol haplarının PCOS ta kullanılamayacağı konusundaki medyada ve internetteki yanlı yazılar ne yazık ki PCOS lu kişileri çelişkiye ve dehşete düşürmüştür.
Doğum kontrol haplarını kimleri kullanıp kimlerin kullanamayacağı ile ilgili bilgiler, Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) desteğiyle, dünyanın bir çok köşesinden gelen konuyla ilgili uzmanların bir araya gelip gerçekten bilimsel kabul edilen , kontrollü ve kanıtlanmış çalışmaların değerlendirmesiyle güncellenir.Artık ABD de bu ölçütleri kabul etmiş daha da ileri giderek DSÖ nun 2008 deki son güncellemesini 2011 de yeniden güncellemiştir.Trobojenik mutasyon taşıyıcısı, lupus hastası,35 yaşından sonra fazla sigara içen,yüksek tansiyon ve ilerlemiş şeker hastalığı bulguları olanlar gibi ciddi sağlık problemi olanlar dışında doğum kontrol hapları PCOS lu kadınlarda da menopoza kadar kullanılabilir.Ayrıntılı bilgileri 2008 DSÖ kontraseptif uygunluk kriterleri veya 2011 CDC güncellemelerinde bulabilirsiniz.
Doğum kontrol haplarının yumurtalık , rahim içi ve kalın barsak kanseri risklerini büyük ölçüde azalttığı artık yıllarca bilinen kanıtlanmış bir olgudur. Yumurtalık kistlerinin, myom denilen rahimin iyi huylu urlarının da görülme sıklığı azalır. Rahim iç tabakası az kabarıp az döküleceği için kansızlıklar ve adet sancıları da azalacak, rahim ağzındaki akıntının yoğunlaşması da yumurtalık kanallarına çıkabilecek enfeksiyon riskini azaltarak, kanalların tıkanması, kısırlık ,dış gebelik risklerini azaltacaktır.
Hangi doğum kontrol hapının PCOS tedavisinde en iyisi olduğunu söylemek doğru değildir. Ancak androjen özellikleri daha az olanlar tüylenme ve akne tedavisinde daha etkilidirler.
İnsülin duyarlılığını etkileyen ilaçlar, PCOS lu kız ve kadınlarda kanama düzensizliklerini ve yumurtlamayı düzenleyebilirler, akne ve tüylenme bulgularını azaltırlar,PCOS la bağlantılı infertilite riskini de azaltabilirler.İnsülinin normal düzeyde kalması PCOS lularda daha fazla görülen kalp damar ve şeker hastalığı şansını azaltır.
İnsülin duyarlılığını etkileyen ilaçların başında metformin içerenler gelir. Metformin kullanımına başlandığında genellikle bir haftada geçen mide yakınmaları ve ishaller olabilir.Böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda (kreatinin 1.5 üstünde) nadir rastlanan göğüs ağrısı,solunum zorluğu ve kas zayıflığı gibi bulgularla ortaya çıkabilen laktik asidoz dediğimiz durumda tedavi kesilmelidir.Ayrıca operasyonlardan 48 saat önce,ve ilaçlı böbrek filmi gibi damardan kontrast madde verildiği durumlarda metformin tedavisi kesilmelidir.
Metforminin yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda finasterid önerilebilir. Fakat finasterid içeren saç dökülmesi,kellik tedavisinde kullanılan antiandrojen ilaçlarla tedavi sürecinde gebe kalındığında bebeğin sakat olma riski artacağı için doğum kontrol haplarıyla birlikte kullanılmaları önerilmektedir.
Eflornithine içeren kremler özellikle yüzde istenmeyen tüylerin artışını yavaşlatmak amacıyla kullanılır. Fakat kremi kullanmayı bırakınca tüylenme tekrar oluşabilecektir.Gebelikte kullanımının güvenli olduğu belirtilmektedir.
Retinoidler, antibiyotikler ,antibakteriyel ajanlar akne tedavisindeki seçeneklerdir.
İstenmeyen tüylerin tedavisinde uygun donanım seçimiyle başarılı olan lazer epilasyon, dermatolog denetiminde uygulanmalıdır.
PCOS lu kadınlar çocuk istediklerinde tedavi seçenekleri nelerdir?
PCOS kadın infertilitesinde (kısırlık) önde gelen nedenlerden olsa da PCOS a bağlı kısırlık olgularının büyük bir çoğunluğu tedavi edilebilmektedir.
Bazen kilo verme ve yaşam şekli değişiklikleri tek başına ,ek tedavi vermeden gebe kalma şansını (kısırlığı etkileyecek PCOS dan başka neden yoksa)arttırabilir.
PCOS a bağlı infertilite tedavisinde klomifen, metformin içeren ilaçlar tek başına veya birlikte kullanılabilir. Ayrıca yumurtlama takviyesinde gonadotropin tedavisine bazen de ART dediğimiz tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine gerek duyulabilir.
PCOS ta ovarian driiling dediğimiz laporoskopi ile yumurtalıkta kistlerin koterle veya lazerle tahrip edildiği teknik artık ACOG (Amerikan Jinekologlar Derneği) tarafından günümüzde önerilmemektedir.
Gebelikle ilgili komplikasyonlar PCOS lu kadınlarda daha fazlamıdır?
Eve ,PCOS lu kadınlarda gebe kaldıklarında görülen komplikasyonlar gebe şeker hastalarındaki gibidir.PCOS lu kadınlarda şeker hastalığı riskinin de yüksek olduğunu belirtmiştik.
Düşükler ve erken gebelik kayıpları PCOS lu kadınlarda daha fazla görülmektedir. Fakat aşırı kilolu olmakta tek başına düşük şansını arttırmaktadır.İnsulin duyarlılığını etkileyen metformin kullanan PCOS lu kadınlarda düşük riskinde belirgin azalma olduğuyla ilgii çalişmalar mevcuttur.
Gebelik şekeri, gebelik zehirlenmesi ve gebelikte tansiyon yükselmesi ,erken doğum,iri bebek gibi gebelik komplikasyonları nun PCOS lu kadınlarda fazla olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Günümüzde PCOS la ilgili yoğun bilimsel çalışmalar yürütülmektedir. Bu çalışmalarla genç kızlarda ilk adet kanamalarından önce bile PCOS bulguları saptanabilecektir.Aşırı kilolar,yüksek androjen düzeyleri(erkeklik hormonu),ve PCOS arası bağlantılar bulunmaya çalışılmakta, ergenlerde PCOS için önlem almanın yolları araştırılmaktadır.
Güncel ve doğru bilgilerle donatılmamız dileğiyle
