PREEKLAMPSİ (GEBELİK ZEHİRLENMESİ)

11 Kasım 2013

0
1.673

Yazı Boyutu:

Yazdır

Bizim İzmir portalının değerli okurları.

Bu hafta sizlere gebelik zehirlenmesinden bahsedecek, ardından TJOD İzmir şubesi 25 Ekim 2013 toplantısında Ege Perinatoloji Derneği başkanı Prof.Dr.Yeşim Bülbül Bayturun konuyla ilgili güncel çalışmaları yansıttığı sunumundan kesitleri paylaşacağım.

Preeklampsi gebeliğin 20.haftasından sonra,önceden yüksek tansiyonu olmayan bir gebede tansiyonun yükselmesi ve idrarında protein miktarının artması olarak tanımlanır.Tansiyonda çok az yükselme bile preeklampsi işareti olabilir. Müdahele edilmediğinde anne ve bebek için ölüme kadar gidebilen ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Preeklampsi tanısı konduğunda tek çözüm doğumdur,ancak gebeliğin erken dönemlerinde preeklampsi ortaya çıktığında riskleri çok iyi yöneterek bebeğin olgunlaşması için zaman kazanmaya çalışmak için kısa süre beklenebilir.

PREEKLAMPSİ BULGULARI: Preeklampsi nadiren yavaş gelişebilir, ancak çoğunlukla gebeliğin 20.haftasından sonra aniden ortaya çıkabilir. Bulgular hafiften şiddetliye doğru geniş bir yelpaze içindedir. Gebelikten önce hipertansiyon yoksa, gebelik 20. haftasından sonra 140/90 mm Hg üzeri kan basıncı (en az iki kez 6 saatten geç ancak 7 günden az aralıklarla ölçülmeli), protenüri(idrarda protein-albumin artması), şiddetli baş ağrıları, görmede değişiklik, geçici görme kaybı, bulanık görme, ışığa hassasiyet, üst karınağrısı(genellikle kaburgaların altında ve sağ tarafta), bulantı veya kusma, halsizlik, idrar miktarında azalma, ani kilo artışı (haftada 900 gm danfazla), preeklampsinin değişik şiddetlerinde ortaya çıkan bulgularındandır. Ödem dediğimiz kısmen el ve yüzlerde şişme preeklampsiye eşlik edebilir, ancak normal gebeliklerde de görülmektedir. Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme veya karın üst kısmında ağrı olduğunda sağlık kuruluşuna acil başvurulmalıdır.
PREEKLAMPSİ NEDENLERİ;
Geçmişte peeklampsiye gebenin kan dolaşımındaki bir toksinin neden olduğu düşünülerek, gebelik toksemisi adıverilmişti. Günümüzde uterusa (rahme) giden kan akımında yetersizlik, damarlarda hasar, bağışıklık sisteminde problem, yetersiz ve dengesiz beslenme gibi nedenler ortaya çıkmaktadır.

GEBELİKTE YÜKSEK TANSİYON NEDENLERİ;
Preeklampsi gebelikte ortaya çıkan dört tansiyon yüksekliği yapan hastalıktan sadece birini oluşturur. Diğer üçü;

Gestasyonel(gebelikle ilgili ) hipertansiyon: Gebenin tansiyonu yüksektir, ancak idrarda protein artmamıştır. Bazılarında sonradan preeklampsi gelişebilir.

Kronik hipertansiyon: Gebeliğin 20. haftasından önce ortaya çıkar,doğumdan 12 hafta sonrasına kadar devam eder. Genellikle de gebelikten önce ortaya çıkmasına rağmen önceden sapatanamamıştır.

Kronik hipertansiyonlu gebede preeklampsi ortaya çıkması: Gebelikten önce kronik yüksek tansiyonu olan kadında gebelikte yüksek tansiyonun kötüleşmesi ve idrarda proteinin artmasıdır.

PREEKLAMPSİ RİSK FAKTÖRLERİ;
Preeklampsiöyküsü: Önceki gebelikte preeklapsi geçirmiş olmak veya aile bireylerinde preeklampsi öyküsü

İlk gebelik; Preeklampsi gelişme riski birinci gebelikte en yüksektir.

Gebenin yaşı :20 yaş altında ve 40 yaş üstünde gebelerde preeklampsi gelişme riski yüksektir.

Obesite:Kilolu kadınlarda preeklampsi riski yüksektir.

Çoğul gebelik;İkiz, üçüz, dördüz gebeliklerde preeklampsi çok daha sık görülür.

Gebeliklerarası çok uzun aralık olması; Gebenin yaşının ilerlemesi preeklampsi riskini arttırıyor gibi görülmektedir.

Diyabet ve gestasyonel diyabet; Gebelikte şekeri yükselen kadınlarda, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde preeklapsi gelişme riski artmaktadır.

Gebelik öncesi bazı hastalıkların varlğı; Kronik hipertansiyon, migren, diyabet,böbrek hastalığı, romatoid artrit, lupus gibi hastalıklarpreeklampsi riskini arttırırlar.

PREEKLAMPSİ RİSKİNİ ARTTIRAN DİĞER OLASIFAKTÖRLER;
Araştırmacılar aşağıda belirtilen faktörlerin preeklampsi riskiyle bağlantıları konusunda çalışmalar yapmaktadır.

Diğer sağlık problemleri: Gebelikte idrar yolu enfeksiyonları ve diş eti hastalıkları ile preeklampsi riski artışı arasında ilintiyi gösteren bazı kanıtlar bulunmuştur. Bu durumlarda antibiyotiklerin preeklampsiyi önlemede rolü olabileceği düşünülmektedir.

Vitamin D yetmezliği: Yetersiz vitamin D alımının preeklampsi riskini arttırdiğı konusunda bazı kanıtlar bulunmuş, gebelik erken döneminde vitamin D desteğinin preeklampsiyi önlemede rolü olduğu düşünülmüştür. Güneşin bol olduğu ülkemizde bu gerekçenin söz konusu olamayacağı görüşündeyim.

Bazı protein düzeylerinin yüksek oluşu: Gebe kadının kan ve idrarında bazı protein düzeylerinin yüksek oluşu plasentayı besleyen damarların gelişmesi ve işlevlerini bozarak preeklampsi riskini arttırdığı düşünülmektedir.(Aşağıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır)

PREEKLAMPSİ ÖNLEMİ;
Preeklampsinin bilinen bir önlemi yoktur.Tuzu az yemek ve gebelikte aktiviteleri değiştirmemek preeklampsi riskini azaltmamaktadır. Vitamin D gibi bazı vitaminlerin riski azaltabileceği ile ilgili bazı kanıtlar ortaya çıkmaya başlamıştır. En güzeli preeklampsinin erken tanınması ve komplikasyonları önleme ve mücadele amacıyla gebeliğin erken döneminden itibaren düzenli prenatal bakımdır(sağlık personelinin gebeliği izlemesi, eşlik etmesi).

PREEKLAMPSİ KOMPLİKASYONLARI;
Preeklampsi gebeliğin ne kadar erken döneminde başlarsa o kadar ciddi sonuçları olacaktır. Erken de olsa anne ve bebeğin sağlığını korumak amacıyla, doğumu başlatmak için suni sancı verilebilir, risk faktörleri değerlendirilerek sezaryene karar verilebilir. Preeklampsi komplikasyonları;

Plasentayakan akımının yetersizliği; Preeklampsi, kanı plasentaya taşıyan arterleri (atar damarları) etkiler. Plasenta yeterli kanalmadığında bebeğe daha az oksijen ve besin maddesi gidecektir. Bebeğin anne rahminde büyümesi yavaşlayacak, düşük kilolu olacak, erken doğum riski ve yeni doğanın solunum sıkıntıları artacaktır.

Plasetanın erken ayrılması; Preeklampsi, plasentanın doğumdan önce rahim iç duvarından ayrılma riskini arttıracaktır. Plasentanın büyük kısmının ayrıldığı durumlarda plasenta hasarı ve şiddetli kanama gebenin ve bebeğin yaşamını riske sokabilecektir.

HELLP sendromu; Hemoliz (kırmızı kan hücrelerinin harabiyeti ve kansızlık), karaciğer enzimlerinin (SGOT=ALT,SGPT=APT vb) yükselmesi ve düşük trombosit düzeyi (kan pıhtılaşmasını etkiler) ile karakterizedir ve ortaya çıktığında hızlı bir şekilde anne ve bebek yaşamını riske sokar. HELLP sendromunun bulguları; bulantı, kusma, baş ağrısı ve sağ üst karın ağrısıdır. HELLP sendromu tehlikeli bir durumdur, çünkü bulguları preeklampsi belirmeden ortaya çıkabilir.

Eklampsi; Preeklampsi kontrol edilmediğinde ortaya çıkar. Preeklampsi bulgularına gebenin havaleleri eklenmiştir. Eklampsi bulguları, sağ üst karın ağrısı, şiddetli baş ağrısı, görme problemleri, dikkat dağılması gibi mental bozukluklar olabilir. Eklampsi, böbrek, karaciğer, beyin gibi yaşamsal organlarda kalıcı hasarlar oluşturabilir. Tedavi edilmediğinde koma, beyin hasarı, anne ve bebeğin ölümüne yol açabilir.

Kardiyovasküler hastalıklar; Preeklampsi geçiren gebelerin ilerideki yaşamlarında kalp damar hastalıkları riski artmaktadır.

PREEKLAMPSİ TANISI KONDUĞUNDA; Kanda karaciğer, böbrek fonksiyon testlerive trombositler değerlendirilir. En az 12-24 saate kadar idrar toplanarak idrarda protein kaybı ve preeklampsinin şiddeti değerlendirilmeye çalışılır. Ultrasonografi, NST (non stres test-fetal monitör) ve ikisinin kombinasyonu olan Biyofizik Profil değerlendirilir. Biyofizik profilin normal olarak değerlendirilmesi için; ultrasonografide amnion sıvısının azalmaması, bebek hareketleri, tonusu-duruşu ve 15 dakikada en az iki kez solunumu , NST de ise bebek kalp atımının 20 dakikalık izlemde en az iki kez 15 saniye süreyle 15 atım artması beklenir.

PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ;
Preeklampsinin tek tedavisi doğumdur. Gebede havale, plasentanınerken ayrılması, inme, şiddetli kanama riski tansiyon düşene kadar bulunmaktadır. Bebek yaşam için yeteri kadar olgun değilse doğum en iyi seçenek olmasa bile çoğu zaman başka çıkş yolu da yoktur.

Daha önceki gebeliklerinde preeklampsi geçirenlere 20-32 hafta arası iki haftada bir, sonra haftada bir izlem önerenler vardır.

Preeklampside önerilen ilaçlar; Kan basıncını düşürmek için doğuma kadar anti-hipertansifler kullanılabilir. Ciddi preeklampsi veye HELLP sendromu varlığında karaciğer veya trombosit fonksiyonlarını geçici de olsa düzeltmek için kortikosteroidler(kortizon) gebeliği biraz olsun uzatmak için kullanılabilir. 34. gebelik haftasından önce kortikosteroidler , bebeğin akciğerlerinin olgunlaşmasına destek olmak amacıyla doğumdan 48 saat önce uygulanılabilir. Gebenin havalelerini önlemek amacıyla da magnezyum sulfat gibi antikonvulsif ilaçlar kullanılabilir.

Yatak istirahati ; Gebeliğin son haftalarına yakın değilse , hafif türde preeklampsi varlığında bebeğin olgunlaşması için zaman kazanmak amacıyla yatak istirahati, tansiyonu düşürmek ve plasentaya giden kan akımını arttırmak amacıyla da yararlıdır. Gebenin sürekli yatması, sadece gerektiğinde oturup, kalkması önerilmektedir. Aktiviteleri sınırlayarak, sürekli koltukta veya yatakta oturmak ta mümkün olabilir. Haftada bir kaç kez tansiyon ölçülmeli , idrarda protein bakılmalı ve bebeğin iyilik hali NST, ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Daha ciddi preeklampside hastanede yoğun izlem önerilmektedir. Mutlak yatak istirahati, düzenli NST, veya biyofizik profil düzenli izlenmelidir. Bebeğin amnion sıvısının azalmasının ultrasonografi ile izlenmesi, plasentadan bebeğe giden kan akımının azalmasının önemli bir göstergesidir.

DOĞUM; Gebeliğin son haftalarında preeklampsitanısı konduğunda hemen doğum induksiyonu (damar yoluyla suni sancı verilerek doğumun başlatılması) önerilir. Rahim ağzının doğuma hazır olması (dilatasyon dediğimiz açıklığı, efasman dediğimiz incelmesi ve yumuşaması) doğum indüksiyonu zamanlamasında önemlidir.Daha şiddetli preeklampsilerde gebeliğin haftası ne olursa olsun , indüksiyon rahim ağzı hazır değilse veya gerektiğinde sezaryenle gebelik hemen sonlandırılmalıdır.

Doğum eylemi sürecinde tansiyonu düşürmek plasentaya giden kan akımını arttırmak ve gebede havaleleri önlemek amacıyla magnezyum sulfat kullanılabilir.

Doğumdan sonra birkaç hafta içinde kan basıncı normale dönecektir.

Yazımın bu bölümünde TJOD İzmir şubesi 25 Ekim 2013 toplantısında Ege Perinatoloji Derneği Başkanı Manisa Celal Bayar Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü'nden Prof.Dr.Yeşim Bülbül Bayturun konuyla ilgili güncel çalışmaları yansıttığı sunumundan kesitleri paylaşacağım;

PREEKLAMPSİ ÖNGÖRÜSÜ VE ÖNLENMESİNİN ÖNEMİ
Preeklampsi tüm dünyada %3-5 sıklıkta görülmektedir. Her yıl dünyada preeklampsi yüzünden 65000 kadın ölmekte ve bu maternal ölümlerin (gebelikle ilgili kadın ölümleri) %12 sini oluşturmaktadır. Ülkemizde de kanama ve enfeksiyonlardan sonra 3. önemli anne ölüm nedeni preeklampsidir.

PREEKLAMPSİ ÖNGÖRÜSÜNDE ;
Maternal özellikler;( preeklampsi risk faktörü olan yukarıda bahsettiğimiz gebelik özellikleri)

Uterinarter doppler;(Rahime giden ana atar damarda kanakım hızı, basınç ve kan akımına direnç değişikliklerinin değerlendirilmesi; gebeliğin11-13hafta 6 gün veya18-23. haftaları arasında değerlendirilir.

Angionikfaktörler; Gebe kadının kan ve idrarında bazı protein düzeylerinin yüksek oluşu plasentayı besleyen damarların gelişmesi ve işlevlerini bozarak preeklampsi riskini arttırdığı düşünülmektedir. Bunlardan PIGF(plasental growth faktör) düzeyi azalmakta, sFLt1 ve Endogline düzeyi yükselmektedir.

PREEKLAMPSİYİ ÖNLEMEK;
Konuyla ilgili çalışmalarda değişik sonuçlar bulunmuştur.

PREDO çalışma grubu dahilinde bir Finlandiya çalışmasında ve randomize çalışmaların metaanalizinde; 152 yüksek riskli gebe günde 100 mg aspirin (düşük doz) için randomize edilmiştir ve preeklampsi açısından yararı bulunamamıştır. Ancak bu çalışmadaki gebeleri de içeren 346 gebe üzerinden yapılan metaanalizde ise aspirin tedavisinin preeklampsiyi %40 oranında azalttığı görülmüştür.

Başka bir çalışmada ise ; gebeliğin 16.haftasından önce başlanan düşük doz aspirinin şiddetli preeklampsi üzerine etkili olabileceği vurgulanmıştır. Ayrıca American Journal of Perinatology de 2012 de yayınlanan sistemik derleme ve metaanalizde de ,aspirin gebeliğin 16. haftası ve öncesinde başlanmıştır .4 çalışma ve 392 gebenin dahil edildiği bu çalışma sonucunda; düşük doz aspirin şiddetli preklampsiyi önlemede etkin bulunurken hafif preeklampsiyi önlemede etkili bulunmamıştır.

Erken preeklampsi (gebelik 34 .hafta ve öncesi) ve geç preeklampsi (gebelik 34. hafta sonrası) yi öngörmek amacıyla gebeliğinilk trimesterinde (birinci 3 ay içinde) 5300 bulgu ve yakınması olmayan gebe kadın başka bir çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 11-13 hafta 6 gün arasında transvajinal uterin arter doppler değerlendirilmesi, maternal özellikler ve angionik faktörlerden PIGFnin eklenmesinin preeklampsi öngörmede yararlı olabileceği ifade edilmiştir.

2010 da İngiltere ve Hollandadan çok merkezli çalışmada ise; AFP(Alfa feto protein), BMI (vücud kitle ideksi) ve uterin arter dopplerinde RI (rezistans-kan akımına direnç ideksleri) preeklampsiyi öngörmede iyi bir özgüllüğe ancak nispeten düşük duyarlılığa sahip olduğu belirtilmiştir. Bu çalışmada düşük doz aspirinin preeklampsiyi %10 azalttığı, kalsiyumun ise % 40 azalttığı ifade edilmiş, magnezyumun, omega 3 ün, NO(nitrous oxid) ve antihipertansiflerin yararı bulunmamıştır.
2011 de yayınlanan ABD, İtalyan ortak sistematik derleme ve metanalizinde ise; düşük doz aspirin, vitamin C ve vitaminE preeklampsiyi önlemede yetersiz bulunmuştur.

2011 de Fransadan randomize kontrollüpilot çalışmada (NOH-PE çalışması); daha önceki gebeliklerinde şiddetli preeklampsi geçiren kadınlar 112 şer kişilik iki gruba randomize edilmiş ve gebelik testi pozitif olur olmaz gruplardan birine enoxaparine (düşük doz heparin-kan sulandırıcı) başlanmıştır. Enoxaparine grubunda preeklampsi, ablasyo(plasentanın erken ayrıması) , IUGR (bebeğin anne rahminde gelişme geriliği), gebeliğin 20 haftasından sonra bebek ölümü anlamlı şekilde az bulunmuştur.(%8.9 a karşı %25).

PREKLAMPSİYİ ÖNGÖRMEDE ARAŞTIRILAN DİĞER POTANSİYEL BİYOKİMYASAL
BELİRTEÇLER PAPP-A, eNOS gen polimorfizmi, PSG5 ve PSG9, Hyperglycosylated HCG, PP13, Activin ve İnhibin A, IGFBP-1, Leptin, Maternal kanda fetal DNA miktarıdır.

Sonuç olarak; preeklampsi öngörüsü maternal özellikler, erken dönem uterin arter doppler, maternal kanda (gebe kanında)anjionik faktörlerin değerlendirilmesi ile mümkün olabilir. Şu an için, erken dönemde başlanması şartıyla düşük doz aspirin tedavisi şiddetli preeklampsiyi önleme konusunda yardımcı olabilir.