SMEAR TESTİ VE OLASI SONUÇLARI

Bizim İzmir portalının değerli okurları

Günümüzde kadınlarımızın çoğunluğunun farkında olduğu kanser erken teşhisi tarama programının öğelerinden biri olan smear testi özellikle diğer kanserlerden daha genç yaşlarda görülen rahim ağzı (serviks)kanserinin erken tanı yöntemlerinden biridir. Smear testinde rahim ağzına plastik bir çubuğun sürtülmesiyle alınan akıntı örneği alkol gibi uygun bir kimyasal madde ile lam dediğimiz cam parçasına tespit edildikten sonra patoloji laboratuarına gönderilir. Patoloji laboratuarında bu sürüntü örneği papanicalou boyası denen özel boya ile boyandıktan sonra, gözlenen hücreler mikroskop altında değerlendirilir. Hücrelerin değerlendirilmesi bilimine sitoloji ve uygulanan teste de kullanılan boyanın adı nedeniyle pap-smear denir.

Smear testinde rahim ağzı kanserini yüzde yüz erken yakalamak olanaksızdır. Bazen de yanlışlıkla kanser kuşkulu hücreler çıkacak ve bizleri tedirgin edecektir. Smear testi başarıları %40 dan %98 lere kadar değişmektedir. Smear testinin doğru uygulanması için kadının, smear alan sağlık profesyonelinin, smeari değerlendirecek patoloji uzmanının dikkat etmesi gereken unsurlar vardır.

Smear testi için kadınlar tercihan kanamasız,24 saat cinsel beraberlik olmadan, vajna içi yıkanmadan veya vajinada herhangi bir fitil bulundurmadan başvurmalıdırlar. Smear testi için sürüntü alacak sağlık personeli  tercihan plastik tek kullanımlık tüylü bir fırçayla rahim ağzından çok katlı yassı epitel ile tek katlı silindirik epitel sınırından(menopoz dönemi  kadınlarda bu sınır rahim ağzı kanalı içinde daha derindedir)sürüntü örneğini alır ve lam dediğimiz cam parçasına her bölgeye tek kat olmak üzere sürer ve tercihan alkol içeren sıvı veya spreyle sürüntü örneğindeki hücreleri tespit eder. Daha ayrıntılı olan , hücrelerin katmanlarının daha rahat ayrılarak patoloji uzmanı tarafından daha farklı değerlendirildiği thin-pap veya slim-line tekniğinde ise sürüntü örneği alınan bölüm çubuktan ayrılarak alkol içeren cam şişe içine atılır.Gönderilecek raporda kadının jinekolojik yakınma ve muayene bulguları ayrıntılı belirtilerek,en geç bir hafta içinde patoloji uzmanına alınan sürüntü örneği ulaştırılır.Patoloji uzmanı genellikle papanicalou denilen özel boya tekniğiyle eline ulaştırılan örneği boyar ve mikroskop altında dökülen hücreler arasında anormal hücrelerin varlığını araştırır.Patoloji uzmanı yeterli zaman ayırmaya çalışarak dökülen binlerce hücreyi değerlendirir.Günümüzde ülkemizde günde yüzlerce smear testi değerlendirmesi gereken patoloji uzmanından beklenen sorumluluk ve yükün ne kadar ağır olabileceğini düşünebilirsiniz ! Patoloji uzmanı rapor verirken güncel  ve standart tanımlama sistemlerini (Bethesda 2001)kullanmalıdır.

 

Özellikle vajinadaki enfeksiyon ve östrojen hormonunun az olduğu durumlarda gözlenen atrofi (vajina dokusunda incelme) smear testinde kansere benzeyen ama kanser olmayan kuşkulu hücrelerin sayısını arttıracaktır. Enfeksiyon olduğunda dökülen yoğun farklı yapılarda hücreler ,arada bulunankanser hücrelerinin veya kansere dönüşebilecek hücre değişikliklerinin görülmesini engelleyecektir.Genellikle fitillerle uygulanabilecek basit bir enfeksiyon tedavisi sonrası smear testini  tekrar uygulamak en doğrusu olacaktır.

Menopoz sonrası dönemde östrojen düzeyinin azalması  vajina ve rahim ağzındaki çok katlı yassı epitel  dokusunun incelmesini sağlayacak, epitelin en alt tabakasından dökülen bazal hücreler, kanser hücreleri gibi koyu boya alan büyük çekirdekli hücreler olacak ve patoloji uzmanının mikroskop altında değerlendirirken zorlanmasını ve bazen yanlışlıkla kanser kuşkulu tanı koymasını sağlayacaktır. Doğum sonrası emziren kadınlarda da vajina dokusunda atrofi dediğimiz incelme karşımıza çıkabilir. Yoğun emzirme döneminde hipofizden salgılanan prolaktin hormonu yumurtalıkları , yumurtlama ve östrojen hormonu salgılaması için uyaran ve yine hipofizden salgılanan FSH ve LH hormonlarını baskılayacaktır.Bu nedenle emzirme döneminde yumurtlama ve adet kanamaları düzensiz olacak ve düşük östrojen düzeylerine bağlı vajinada incelme yani atrofi olacaktır.Bu dönemde cinsel beraberlikteki ağrının nedenlerinden biri de bu atrofi olabilir.Atrofinin tedavisi E3 hormonu (östriol) içeren lokal kremlerdir.Atrofi tedavi edildikten birkaç hafta sonra smear  testi tekrarlanmalıdır.Rahim ve meme kanseri şansını arttırmadığı için menopoz döneminde yetmiş-seksen yaşına kadar güvenle kullanılabilir.Lokal östriol içeren pomatların emzirmeye ve anne sütüne olumsuz etkileri olmadığı için emzirme döneminde de güvenle uygulanabilirler.

Rahim ağzı kanserinin erken tanısında kullanılan smear testinde rahim ağzındaki hücrelerde, kansere dönüşebilecek hücre değişiklikleri izlenir. Rahim ağzı kanserine dönüşebilecek hücrelerde kanser öncesi değişiklikler genellikle 8-10 yıl boyunca sürer. Erken aşamalarda basit bir operasyonla iz bırakmadan kesin olarak tedavi edilebilen rahim ağzındaki değişiklikler, kanser aşamasına gelirse tedavisi oldukça zor ve kadın yaşamını riske sokan bir sürece girmiş demektir. Rahim ağzı kanseri  , jinekolojik kanserler arasında gelişmiş ülkelerde ölüm nedeni olarak ıkınci sıradadır .Bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde ise rahim ağzı kanseri kadın ölümlerine en fazla neden olan jinekolojik kanser türüdür.Ülkemizde her yıl bin beş yüz üzerinde kadın rahim ağzı kanseri nedeniyle yaşamını kaybetmektedir.

Rahim ağzı kanseri çoğunlukla vajinada ve rahim ağzı yüzeyinde bulunan çok katlı yassı epitel hücreleriyle, rahim kanalında bulunan tek katlı hücrelerin karşılaştığı rahim ağzı sınır bölgesinde başlar. Bu bölgeye squamo –columnar-junction adı verilir. Burada iki farklı hücre türünün hızla ürediği bölgede kanserojen bir faktör rahim ağzı kanseri oluşumunu tetikleyecektir. Genç kadınlarda rahim ağzı kanalından gelen hücreler daha dışarı doğru olacağı için bu bölge kızarık olarak gözlenir. Bu kızarıklık doğal bir görüntüdür, ancak bir çok sağlık çalışanı bunu tehlikeli zannederek , kadınları ‘’Rahim ağzında yaran var .’’diyerek gereksiz korkuturlar veya ‘’Rahim ağzını yakalım, donduralım.’’ diyerek abartılı ve gereksiz cerrahi müdahaleleri önerirler. Yakılma veya dondurma işlemi uygulansa bile o bölgede beklenen hücre değişiklikleri ve yara görüntüsü büyük olasılıkla tekrar ortaya çıkacaktır.Ancak başka bir nedeni olmadan devam eden kanlı akıntılar veya cinsel beraberlik sonrası sürekli kanamalarda tekrarlayan smear testleri ve kolposkopi muayeneleri (bir sonraki paragrafta belirtilecek)normal  olduğunda yakarak veya dondurarak damarların yoğun gözlendiği kızarık bölgeler tahrip edilerek çevreden üreyip geleni çok katlı yassı epitel hücreleri ile örtülmesi sağlanabilir. Özetle rahim

 

 Normal jinekolojik muayenede rahim ağzında erken safhada kansere giden değişiklikleri görmek olanaksızdır. Ancak bazı durumlarda kolposkopi denilen aygıtla rahim ağzı yaklaşık 15 kat (6-40 kat arası)büyütülerek bakıldığında bu bölgedeki normal veya patolojik değişiklikler (deneyimli bir uzmanın gözlemiyle) saptanabilir.

Rahim ağzında yukarıda bahsettiğimiz sınır bölgeyi etkileyen herhangi bir kanserojen faktör, kadında rahim ağzı kanseri şansını arttıracaktır. Erken yaşta cinsel beraberlik, erkekten cinsel beraberlikle gelen HPV virüsünün bazı türleri ve sigara, genç kadının kanseri olan rahim ağzı kanseri için üç ana risk faktörüdür.

Burada HPV den biraz bahsetmeliyiz.HPV (Human Papilloma Virüs) günümüzde 130 dan fazla türü olan cinsel yolla bulaşan bir virüstür. Prezervatifin tam koruyamadığı  bu  virüslar testis derisinin sürtünmesiyle de ciltten cilde kolaylıkla bulaşabilirler ve cinsel beraberliği tam yaşamamış olan bakirelerde bile ortaya çıkabilirler. Bu virüsün sekizden fazla türünün rahim ağzı kanseri riskini arttırdığı belirtilmiştir.16 ve 18 numaralı türleri rahim ağzı kanserli kadınların % 70 inde saptanmıştır. 6 ve 11 numaralı türleri ise kanser olmayan fakat kadın ve erkekleri oldukça rahatsız eden ,cinsel yolla bulaşan ve hızlı yayılan genital siğillerin ortaya çıkmasından sorumludur.

 Günümüzde HPV ye karşı geliştirilen iki tür aşıda ülkemizde bulunmaktadır. Aşının biri sadece HPV 16 ve 18 diğeri ise HPV 16,18 ve genital siğillerde bulunan HPV 6 ve 11 e karşı koruyucudur. Her iki aşıda da rahim ağzı kanserinin  kalan %30 unu oluşturan HPV 31,45 ve diğer türlerine karşı bağışıklık oluşturmadığından, aşıların rahim ağzı kanserinden koruyuculuğu %70 orandadır. Aşılar üç doz halinde 6 ay içinde tamamlanır. HPV aşılarına kız ve erkek çocuklarına cinsel deneyimleri olmadan 9-14 yaş arasında tercihan 12-13 yaşlarda başlanmalıdır. Cinsel beraberlik  yoksa 24-26 yaşına kadar uygulanabilir. Erken yaşlarda uygulamalarda aşı etkinliğinin daha fazla olduğu bildirilmektedir. Koruyuculuğun en az 10 yıl veya ömür boyu sürdüğü tartışmalıdır. Gelişmiş teknolojiyle üretilen bu aşı pahalı olduğu için(üç doz 700 YTL üstünde) ülkemizde henüz sosyal güvenlik kurumları ve sigortalar tarafından karşılanamamaktadır. Gelişmiş birçok ülkede milyonlarca kız ve erkek çocuğu bu aşılama programına alınmıştır.

 

HPV rahim ağzı kanserine neden olan ana unsur olduğu için gelişmiş ülkelerde yılda bir smear testi tarama programına, üç yılda bir HPV taraması da eklenmiştir. Smear  testine göre biraz daha  pahalı ve gelişmiş teknoloji gerektiren HPV tarama tekniği ülkemizde henüz rutin uygulanamamaktadır. İlimizde üniversite ve bir özel patoloji laboratuarında ve emekli olduğum kliniğimde de bilimsel çalışma amacıyla HPV taraması yürütülmektedir.

Anormal smear testi çıkma sıklığı yaklaşık %6 civarındadır. Kısaca 15-16 kadından bir tanesinde smear testi sonucu kuşkulu gelebilir. Anormal smear raporları karşımıza şöyle gelmektedir.

1.ASCUS.(Atipik çok katlı yassı epitelyum  içeren hücrelerin varlığı) Smear testi uygulanan tüm kadınların yaklaşık %4ünde görüldüğü bildirilmiştir. Pap smear testinde ASCUS saptanan kadınların %86 sında HPV bulunmuştur. Bu kadınların rahim ağzından biyopsi yapıldığında (parça alındığında) yaklaşık %10 unda CIN 2-CIN3 (servikal  intraepiteliyal neoplazi-uzun yıllar sonra kansere dönüşebilecek rahim ağzı dokusu) ve ancak binde bir veya ikisinde rahim ağzı kanseri saptanacaktır. ASCUS saptanan kadınlarda yapılması önerilenler;

 a-Kolposkopi ile rahim ağzının büyütülerek gözlenmesi

b-HPV testi uygulanması

c-6 ve 12 aylarda smear testinin tekrar uygulanmasıdır.

ASCUS saptanan kadın üreme çağında ise ilk önerilen yaklaşım HPV testi ve HPV pozitif çıkarsa(Virüs bulunursa) kolposkopi uygulanmasıdır. Kolposkopide CIN saptanmazsa 6 ve 12.aylarda smear testi tekrarlanır.12.ayda HPV testi tekrarlanır. İzlemde smear sonuçları tekrar ASCUS olarak gelirse veya HPV pozitif olduğunda kolposkopik değerlendirmeler tekrarlanır.

Menopoz sonrası ASCUS saptanan kadınlarda ise vajinaya östrojenli pomad uygulanarak atrofi tedavi edildikten bir hafta sonra smear testi tekrarlanabilir. Fakat bu kadınlarda da kolposkopi ve HPV testi önerilmektedir.

Adolesanlarda (ergenlerde) ASCUS un kendiliğinden iyileşme oranı yüksektir ve 12 ay sonra tekrar smear  testi değerlendirilmesi yeterli olacaktır.

2.ASC-H  ASCUS a göre daha olumsuz bir durumdur. %0.5 oranda smear testi sonucunda karşımıza çıkar.ASC-H saptanan kadınların  ortalama %50 sinde biyopsi yapıldığında CIN2 veya CIN3 (uzun yıllar sonra kansere dönüşebilecek rahim ağzı dokusu) saptanmaktadır.ASC-H saptanan kadınların sadece %60-85 inde HPV testi pozitif bulunmuştur . ASC-H saptanan kadınlara hemen kolposkopi uygulanır ve CIN 2/3 saptanmazsa ASCUS saptanan kadınlar gibi düzenli izleme alınır.

3.LSIL  (düşük dereceli çok katlı yassı epitel içi lezyon) Pap smear testi uygulanan tüm kadınlarda %1.5 civarında karşımıza çıkar. Rahim ağzından biyopsi(parça alındığında) smear testi sonucu LSIL gelen kadınların %50 sinde CIN 1 (rahim ağzı epitel içi neoplazi-bunların yarısından fazlası iki yıl içinde kendiliğinden iyileşebilir.), %20 sinde CIN 2/3 (kendiliğinden iyileşmez rahim ağzına tedavi ve girişim gerektirir) ,binde birinde ise rahim ağzı kanseri saptanır.

 

LSIL saptanan kadınların % 85 inde HPV testi d pozitiftir. LSIL saptanan kadınlarda kolposkopi ile rahim ağzındaki anormal alanlar belirlenmeli ve bu alanlardan parça alınıp patolojik incelemeye gönderilmelidir. Kolposkopi sonrası CIN 2/3 saptanmazsa bu kadınlar smear testinde ASCUS saptanan kadınlar gibi izlenebilir.

 

Gebe kadınlarda LSIL saptandığında kolposkopi yapılabilir veya doğum sonrası beklenebilir. Ancak gebeye kolposkopi yapılmışsa ve sonuç CIN2/3 değil ise doğum sonrasına kadar beklenir.

 

Menopoz sonrası smear testinde LSIL saptanan kadınlara yaklaşım ve izlem,smear testinde ASCUS saptanan kadınlardaki gibidir.

Ergenlerde ise LSIL saptandığında sadece smear testi ile izlemek uygundur. Smear testinde saptanan anormal bulgu devam ediyorsa kolposkopi uygulanır.

4.HSIL (yüksek dereceli çok katlı yassı epitel  içi lezyon) Pap smear testi uygulanan iki yüz kadından birinde karşımıza çıkacaktır. HSIL saptanan kadınların %70-75 inde CIN 2/3 ve %1-2 sinde rahim ağzı kanseri saptanacaktır. Smear testi sonucu HSIL gelen kadınlara hemen kolposkopi ile birlikte ECC(endoservikal kürtaj-rahim ağzı kanal girişinin küret ile kazınması) uygulanmalıdır. LEEP (elektrokoter aygıtıyla kesip yakılarak rahim ağzındaki kuşkulu bölgenin huni şeklinde çıkarılması işlemi)yöntemini de öneren uzmanlar vardır.

 Kolposkopi yeterli olmazsa mutlaka LEEP uygulanmalıdır. Gebelerde ECC uygulanmaz. Ergenlerde biyopsi sonucu CIN2/3 çıkmazsa da tedavi önerilmez sadece smear testleri ile izlenir.

5-AGC,  AIS  Rahim ağzı kanserinin %95 i çok katlı yassı epitel hücresinden köken alır. Ancak %5 i rahim ağzı kanalındaki silindirik(glandüler-bez hücreleri)hücrelerden kaynaklanır. Ancak smear testinde kanaldan dökülen bu hücreleri saptamak her zaman kolay değildir.(Smear testinde bu hücreleri saptamada başarı %50-72 arası değişir).

AGC(atipik bez hücresi)smear testi uygulanan bin kadından ancak üç tanesinde gözlenebilmektedir. Rahim içinden gelen anormal hücreler (atipik endometrial hücreler) de belirlendiyse(saptamak zordur ) yapılacak diğer işlemlere ilaveten rahim içi kanseri riskini de ekarte etmek amacıyla kürtaj ile rahim içinden parça alınarak patolojik incelemeye gönderilmelidir.

Smear testlerinin ilk cinsel beraberlikten üç yıl sonra veya 21 yaşından itibaren düzenli olarak yılda bir 65-70 yaşına kadar uygulanması önerilmektedir.40 yaş üzerinde yıllık smear testleri normal çıktığında ve HPV kuşkusu yoksa üç yılda bir smear testi uygulanabilir. Günümüzde rahim ağzı kanseri erken tanısı amacıyla, smear testinin yanında, kolposkopi ile rahim ağzının büyütülerek değerlendirmesi uygulamaları da yer almaya başlamıştır. HPV nin dünyada ve ülkemizde hızla yaygınlaştığı bilinmektedir. Gelişmiş ülkelerde HPV testleri yılda bir uygulanan smear testine ilaveten rutin olarak üç yılda bir kadınlarda uygulanmaya başlanmıştır.

 

Sağlıklı günler dileğiyle